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PROBLEMAS DE SALUD DE LA MUJER
CAPITULO 238
Trastornos de las mamas
Los trastornos de las mamas se dividen en
no cancerosos (benignos) o cancerosos (malignos). Los trastornos benignos
son los siguientes: dolor, quistes, enfermedad fibroquística,
fibroadenomas, secreción por el pezón e infección.
Los trastornos malignos incluyen varios tipos de cáncer de mama
y la enfermedad de Paget del pezón. Por último, el cistosarcoma
filoides puede ser tanto maligno como benigno.
Dolor mamario
El dolor mamario (mastalgia) o dolorimiento durante
o justo antes de la menstruación es probablemente debido a los
cambios hormonales que desencadenan la menstruación. En la mayoría
de los casos el dolor mamario no es un síntoma de cáncer.
En ocasiones, los quistes mamarios pueden provocar dolor. Se sospecha
que ciertas sustancias presentes en alimentos o bebidas (las metilxantinas
del café) pueden causar dolor mamario, pero si se evita el consumo
de estas sustancias no parece reducir el dolor.
En la mayoría de las mujeres, el dolor no
es intenso y desaparece por sí solo con el paso de los meses
o los años. El dolor intenso es poco frecuente y puede tratarse
con fármacos. El danazol, una hormona sintética de muy
baja potencia y que está relacionada con la testosterona, y el
tamoxifeno, un fármaco que bloquea la acción de los estrógenos,
pueden aliviar el dolor mamario intenso.
Quistes
Los quistes son bolsas llenas de líquido
que se desarrollan en la mama y que pueden palparse con facilidad.
La causa de los quistes mamarios se desconoce, a
pesar de que pueden estar en relación con las lesiones. Cuando
los quistes provocan dolor, éste se puede aliviar drenando el
líquido que contengan con una aguja delgada. El médico
observa el color y la cantidad del líquido y lo envía
a un laboratorio para examinarlo al microscopio; así mismo, comprueba
si el quiste desaparece una vez que se ha vaciado. Si el contenido es
sanguinolento, es de color marrón o turbio o el quiste reaparece
antes de 12 semanas después del drenaje, se extirpa quirúrgicamente
en su totalidad porque, aunque excepcionalmente, cabe la posibilidad
de que se desarrolle un cáncer en la pared del quiste.
Enfermedad fibroquística de las mamas
La enfermedad fibroquística es un trastorno
frecuente en el que simultáneamente aparecen dolor mamario, quistes
y bultos benignos.
No se trata de una verdadera enfermedad; de hecho,
la mayoría de las mujeres tiene bultos en las mamas, en general
en la parte superior externa. Al igual que el dolor mamario y los quistes,
los bultos benignos son muy frecuentes. La mayoría de las mujeres
con quistes mamarios no tienen un mayor riesgo de desarrollar cáncer
de mama. Puede que lo máximo que estas mujeres precisen sea el
tratamiento de los quistes.
Fibromas mamarios
Los tumores fibrosos mamarios (fibroadenomas) son
bultos pequeños, benignos, de consistencia sólida y están
compuestos de tejido fibroso y glandular.
Estos tumores, que suelen aparecer en las mujeres
jóvenes, con frecuencia en las adolescentes, son móviles,
tienen bordes claramente definidos que pueden palparse mediante la autoexploración
y se parecen a canicas pequeñas y escurridizas. Su consistencia
gomosa es debido al colágeno que contienen (una fuerte y fibrosa
proteína que se encuentra en los cartílagos, huesos, tendones
y piel).
Dentro de la mama
La mama de la mujer está compuesta
por glándulas que producen leche rodeadas de tejido adiposo
y conjuntivo. La leche secretada por las glándulas fluye
por conductos hasta llegar al pezón. La areola es una
zona de piel pigmentada alrededor del pezón.
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En general, estos bultos pueden extirparse quirúrgicamente
sólo con anestesia local, pero recidivan con frecuencia. Después
de la extirpación de varios tumores y de comprobar que son benignos,
la mujer y su médico pueden decidir dejar de extirpar otros que
puedan aparecer de nuevo.
Otras clases de masas sólidas mamarias benignas
son el endurecimiento del tejido glandular (adenosis esclerosante) y
tejido cicatricial que reemplaza al tejido adiposo lesionado (necrosis
grasa). El diagnóstico requiere la toma de muestras de tejido
(biopsia) y su posterior examen.
Secreción por el pezón
El hecho de que salga secreción por el pezón
no es necesariamente algo anormal, incluso en las mujeres posmenopáusicas.
Menos del 10 por ciento de las mujeres con este trastorno tiene un cáncer.
De todas formas, cualquier secreción por el pezón debería
ser valorada por un médico.
Una secreción sanguinolenta casi siempre
está causada por un tumor benigno en el conducto mamario (papiloma
intraductal). Algunos pueden palparse, mientras que otros pueden detectarse
mediante una mamografía. Si una mujer está preocupada
por la secreción, generalmente el médico puede extirpar
el bulto en la consulta con anestesia local. Por otro lado, una secreción
lechosa (galactorrea) en una mujer que no acaba de dar a luz suele indicar
un problema hormonal.
Infecciones de la mama y abscesos
Las infecciones mamarias (mastitis) son poco frecuentes,
excepto en períodos próximos al alumbramiento o tras una
lesión. En ocasiones, el cáncer de mama produce unos síntomas
similares a los de una infección mamaria.
Una mama infectada tiene un aspecto rojizo e hinchado,
es dolorosa al tacto y se nota caliente. El tratamiento adecuado es
la administración de antibióticos.
Un absceso mamario, que es más raro, es una
acumulación de pus en la mama y puede aparecer cuando una infección
mamaria no recibe tratamiento. Se trata con antibióticos y, en
general, se drena quirúrgicamente.
Cáncer de mama
El cáncer de mama se clasifica según
la clase de tejido en el que comienza y también según
su extensión. El cáncer se origina en las glándulas
mamarias, los conductos mamarios, el tejido adiposo o el tejido conjuntivo.
Los distintos tipos de cáncer de mama avanzan de forma diferente
y las generalizaciones acerca de ciertas variedades en particular se
basan en similitudes en cuanto a cómo son descubiertos, cómo
avanzan y cómo se tratan. Algunos crecen de forma muy lenta y
se extienden hacia otras partes del cuerpo (dan lugar a metástasis)
sólo después de haber crecido mucho; otros son más
agresivos y crecen y se extienden con rapidez. Sin embargo, el desarrollo
de una misma clase de cáncer puede ser diferente entre una mujer
y otra. Sólo el médico que ha examinado a una mujer y
ha estudiado su historial médico está capacitado para
abordar aspectos específicos del cáncer de mama que atañen
a dicha mujer.
El carcinoma in situ, que significa cáncer
localizado, es un cáncer precoz que no ha invadido ni se ha extendido
más allá de su punto de origen. El carcinoma in situ representa
más del 15 por ciento del total de los cánceres de mama
diagnosticados en algunos países.
Alrededor del 90 por ciento de todos los cánceres
de mama se inician en los conductos mamarios o en las glándulas
mamarias. El carcinoma ductal in situ comienza en las paredes de los
conductos mamarios y puede aparecer antes o después de la menopausia.
Esta clase de cáncer, ocasionalmente, puede notarse como un bulto
y en las mamografías pueden observarse diminutas partículas
de calcio en su interior (microcalcificaciones). A menudo el carcinoma
ductal in situ se detecta mediante una mamografía antes de que
sea lo bastante grande como para ser palpado. En general, se limita
a un área bien delimitada de la mama y puede extirparse por completo
mediante una intervención quirúrgica. Si sólo se
extirpa el carcinoma in situ, alrededor del 25 al 35 por ciento de las
mujeres desarrolla un cáncer invasivo, en general en la misma
mama.
El carcinoma lobular in situ, que se origina en
las glándulas mamarias, habitualmente se desarrolla antes de
la menopausia. Esta clase de cáncer, que no puede palparse ni
verse en las mamografías, con frecuencia se detecta al practicar
una mamografía con motivo de un bulto u otra alteración
distinta al carcinoma lobular in situ. Entre el 25 y el 30 por ciento
de las mujeres que lo tienen desarrolla cáncer de mama invasivo
(a veces después de un período de tiempo tan largo como
40 años) en la misma mama, en la otra o en ambas.
Los cánceres de mama invasivos, que pueden
extenderse y destruir otros tejidos, pueden ser localizados (confinados
en la mama) o metastásicos (que se han extendido hacia otras
partes del cuerpo). Alrededor del 80 por ciento de los cánceres
de mama invasivos son ductales y alrededor del 10 por ciento lobulares;
el pronóstico para ambos cánceres es similar. Otras variedades
de cáncer menos frecuentes, como el carcinoma medular y el tubular
(que se inician en las glándulas mamarias), tienen un pronóstico
algo mejor.
Factores de riesgo
Parte del temor acerca del cáncer de mama
se basa en la mala información y los malentendidos con respecto
a sus riesgos. Por ejemplo, la frase que afirma: "Una de cada ocho
mujeres tendrán cáncer de mama" induce a confusión,
ya que es una cifra estimativa que se calcula en mujeres desde su nacimiento
hasta los 95 años de edad o incluso más, lo que significa
que, en teoría, una de cada ocho mujeres que vivan hasta los
95 años tendrán cáncer de mama. Sin embargo, el
riesgo es mucho menor en las más jóvenes. Una mujer de
40 años tiene una posibilidad entre 1 200 de desarrollar la enfermedad
al año siguiente. Incluso este dato debería situarse en
su contexto adecuado, porque incluye a todas las mujeres y, aunque en
algunas el riesgo sea mayor, en la mayoría el riesgo es incluso
menor.
Las mujeres que tienen más factores de riesgo
para el cáncer de mama tienen más probabilidades de desarrollarlo,
pero pueden tomar medidas preventivas, como someterse a exámenes
periódicos. La única medida de probado valor para reducir
el riesgo de morir de cáncer de mama es someterse de forma regular
a mamografías después de los 50 años. Sin embargo,
estudios recientes sugieren que el ejercicio regular, en particular
durante la adolescencia y la juventud, así como posiblemente
el control del peso, reducen el riesgo de desarrollar cáncer
de mama.
Síntomas
En general, el dolor de mama sin que exista un bulto
no es un signo de cáncer, a pesar de que alrededor del 10 por
ciento de las mujeres que padecen este cáncer sienten dolor sin
que se palpe ninguna masa.
Al principio, una mujer que tiene cáncer
de mama no suele presentar síntomas. Habitualmente, el primer
síntoma es un bulto que, con frecuencia, se nota diferente al
tacto del tejido mamario que lo rodea. En más del 80 por ciento
de los casos de cáncer de mama, la mujer descubre el bulto por
sí sola. Los bultos dispersos, sobre todo los que aparecen en
la zona superior y externa de la mama, por lo general, no son cancerosos.
En cambio, un engrosamiento duro, que se diferencia del resto, y que
se nota sólo en una de las mamas, puede ser un signo de cáncer.
En sus primeras fases, el bulto puede desplazarse
libremente bajo la piel cuando se hace mover con los dedos. En fases
más avanzadas, el bulto habitualmente se adhiere a la pared torácica
o a la piel que lo recubre. En estos casos, el bulto no se puede desplazar
en absoluto, o bien no puede moverse separadamente de la piel que lo
recubre. El cáncer avanzado se caracteriza por la aparición
de grandes protuberancias o úlceras que supuran. En ciertos casos,
la piel que recubre el bulto presenta hoyuelos y tiene la consistencia
del cuero, aunque no se modifique su color: es la denominada piel de
naranja.
En el cáncer de mama inflamatorio, una clase
de cáncer particularmente grave aunque poco frecuente, la mama
parece estar infectada: está caliente, roja e inflamada. A menudo
no puede palparse ningún bulto en la mama.
Detección
Como el cáncer de mama rara vez produce síntomas
en sus primeras fases, su detección precoz es muy importante,
ya que aumenta la probabilidad de que el tratamiento tenga éxito.
La autoexploración sistemática puede
permitir que la mujer detecte bultos en esa primera fase. A pesar de
que aún no se ha probado que ello reduzca el índice de
mortalidad por cáncer de mama o que sea igual de eficaz a la
hora de detectar cáncer precoz que una mamografía sistemática,
la autoexploración permite la detección de tumores más
pequeños de los que un médico o una enfermera son capaces
de detectar, porque esta maniobra se repite con regularidad y la mujer
se familiariza más con sus senos. Además, en general el
pronóstico de estos tumores es mejor y es más fácil
su tratamiento mediante una cirugía conservadora de la mama.
| Cómo realizar una autoexploración
mamaria |
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1. Una vez de pie frente al espejo, observe las mamas. Por lo
general éstas difieren ligeramente en tamaño. Busque
cambios en la diferencia de tamaño entre las mamas y cambios
en los pezones, como un hundimiento (pezón invertido) o
una secreción. Busque rugosidades o depresiones.
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2. Observando atentamente en el espejo, entrelace las manos por
detrás de la cabeza, y presiónelas contra ella.
Esta posición ayuda a detectar los sutiles cambios que
puede provocar el cáncer. Busque cambios en la forma y
el contorno de las mamas, sobre todo en la parte inferior de cada
una.
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3. Coloque las manos firmemente sobre las caderas e inclínese
ligeramente hacia el espejo, llevando hombros y codos hacia adelante.
Nuevamente, busque cambios en la forma y el contorno de las mamas.
Muchas mujeres realizan la siguiente etapa del examen en la ducha
porque las manos se deslizan con facilidad sobre la piel mojada
y resbaladiza.
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| Cómo realizar una autoexploración
mamaria |
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|
4. Levante el brazo izquierdo. Usando tres o cuatro dedos de
la mano derecha, examine la mama izquierda detalladamente con
la parte plana de los dedos. Muévalos trazando pequeños
círculos alrededor de la mama, comenzando por el borde
externo, y acérquese gradualmente al pezón. Presione
con suavidad pero con firmeza para detectar cualquier bulto o
masa inusuales bajo la piel. Asegúrese de revisar toda
la mama. Así mismo, examine con cuidado el área
entre la mama y la axila, incluyendo esta última, y busque
posibles bultos.
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5. Comprima un poco el pezón izquierdo y compruebe si
se produce alguna secreción. (Consulte al médico
si aparece alguna secreción en cualquier momento del mes,
al margen de que haya sido durante una autoexploración
mamaria.)
Repita los pasos 4 y 5 en la mama derecha, levantando el brazo
derecho y con la mano izquierda.
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6. Recuéstese boca arriba con una almohada o una toalla
plegada bajo el hombro izquierdo y coloque el brazo derecho sobre
la cabeza. Esta posición aplana la mama y facilita su revisión.
Repita lo mismo para la mama derecha.
Asegúrese de examinar ambas mamas. La mujer debería
repetir este procedimiento todos los meses y en la misma fecha,
unos 2 o 3 días después de finalizada la menstruación,
porque es menos probable que las mamas estén sensibles
o hinchadas. Las mujeres posmenopáusicas pueden escoger
cualquier día del mes que les resulte fácil de recordar,
como por ejemplo el primero.
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La exploración de las mamas forma parte de
cualquier exploración física. El médico inspecciona
las mamas en busca de irregularidades, hoyuelos, piel poco móvil,
masas o secreción. El médico palpa cada mama con la mano
plana y comprueba que no existan ganglios linfáticos en la axila
(la zona que la mayoría de los cánceres de mama invaden
primero) y también por encima de la clavícula. Los ganglios
linfáticos normales no se notan al tacto a través de la
piel, por lo que los que sí se palpan se considera que son más
grandes de lo normal. Sin embargo, ciertos trastornos no cancerosos
también pueden provocar un aumento de los ganglios linfáticos.
La mamografía (una exploración que
utiliza rayos X de baja potencia para localizar zonas anormales en la
mama) es una de las mejores técnicas para detectar el cáncer
de mama en sus primeras fases; es un método lo bastante sensible
como para poder detectar un cáncer en una fase precoz. Por esta
razón, esta prueba puede también indicar la presencia
de cáncer cuando en realidad no lo hay (falso positivo) y, por
lo general, es necesario efectuar nuevas radiografías al cabo
de un tiempo para confirmar los resultados.
La mamografía sistemática a intervalos
de 1 a 2 años reduce las muertes por cáncer de mama de
un 25 a un 35 por ciento en las mujeres de 50 años o más
que no tienen síntomas. Hasta ahora ningún estudio ha
demostrado que la práctica regular de mamografías reduzca
el índice de muertes por cáncer de mama en mujeres menores
de 50 años. Sin embargo, es posible que falten datos contrastables
porque el cáncer de mama es poco frecuente en las mujeres más
jóvenes y, por tanto, resulta más difícil demostrar
sus efectos beneficiosos. La evidencia actual sugiere, si bien no lo
prueba, que las mujeres más jóvenes se beneficiarían
de estas exploraciones. Por esta razón, es recomendable que las
mujeres se hagan mamografías regularmente a partir de los 40
años (edad en que debería realizarse la primera mamografía).
A pesar de que en ocasiones se detecta una masa, la mamografía
también sirve para comparar una imagen en el curso de varias
exploraciones. En algunos países se recomienda realizar mamografías
cada 1 o 2 años entre los 40 y 49 años y anualmente a
partir de los 50. En estudios realizados en mujeres sin síntomas,
la mamografía detectó alrededor del 40 por ciento de los
cánceres que no se descubrieron en la exploración física.
No obstante, la mamografía no es infalible y puede dejar de detectar
hasta un 25 por ciento de los cánceres de mama. Si se descubre
un cambio que indique la existencia de un cáncer, se debe realizar
una biopsia, mediante la cual se extrae quirúrgicamente un pequeño
fragmento del tumor para examinarlo al microscopio.
La ecografía (una exploración con
ultrasonidos) no forma parte de las pruebas sistemáticas de detección
del cáncer de mama. Cuando se detecta un tumor, a veces se realiza
una ecografía para tratar de diferenciar un tumor lleno de líquido
(quiste) de una masa sólida. Esta distinción es importante
porque los quistes habitualmente no necesitan tratamiento si la mujer
no tiene ningún otro síntoma, pero una masa sólida
suele requerir una biopsia.
La termografía (un procedimiento que registra
diferencias de temperatura, a veces provocadas por un cáncer
no resulta útil para detectar o controlar un cáncer de
mama debido a que con frecuencia pasa por alto su presencia (resultados
negativos falsos) o indica cáncer cuando en realidad no lo hay
(resultados positivos falsos).
Diagnóstico
Cuando se localiza un bulto que puede ser canceroso,
se realiza una biopsia, ya sea extrayendo algunas células aspirándolas
con una aguja (biopsia por aspiración), obteniendo una pequeña
porción de tejido (biopsia por incisión) o extirpando
la totalidad del bulto (biopsia por exéresis). La mayoría
de las mujeres no necesitan ser hospitalizadas y, por lo general, sólo
se precisa anestesia local.
Cirugía para el cáncer
de mama
El cáncer de mama puede ser tratado
con varias opciones quirúrgicas, que incluyen extirpar
la totalidad de la mama (mastectomía) o sólo el
tumor y la zona de tejido normal que lo rodea (cirugía
conservadora de la mama). Los tipos de cirugía de conservación
de la mama incluyen la lumpectomía, en la que se extirpa
una pequeña cantidad de tejido normal; la escisión
profunda o mastectomía parcial, en la que se extirpa
algo más de la porción de tejido normal circundante,
y la cuadrantectomía, en la que se extirpa una cuarta
parte del seno.
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Si se detectan células cancerosas, se realizan
más pruebas, porque el tratamiento depende de las características
del cáncer. Una de las pruebas determina si el cáncer
tiene receptores estrogénicos o de progesterona. Es importante
conocer este hecho, ya que el cáncer con receptores estrogénicos
crece más lentamente que el que no los tiene, y puede ser eficaz
tratarlo con fármacos que bloqueen la acción de estas
hormonas. Esta clase de cáncer es más frecuente entre
las mujeres posmeopáusicas que en las más jóvenes.
Un patólogo examina las muestras de la biopsia
al microscopio para determinar la capacidad del cáncer de extenderse
con rapidez. Los cánceres constituidos por células más
primitivas (no diferenciadas) o los que presentan un gran número
de células dividiéndose suelen ser más graves.
Teniendo presentes las características del
cáncer, se realiza una exploración exhaustiva para determinar
si se ha extendido hacia los ganglios linfáticos, la piel, el
hígado o cualquier otra parte del cuerpo. Si los ganglios linfáticos
de la axila o de la parte superior de la clavícula están
pegados entre sí o adheridos a la piel, es probable que el tumor
no se pueda extirpar del todo quirúrgicamente. Es necesario realizar
radiografías del tórax en busca de cáncer en los
pulmones, y se practican análisis de sangre para evaluar la función
hepática y determinar si la enfermedad se ha extendido. Si el
tumor es grande o los ganglios linfáticos son más grandes
de lo normal, se pueden realizar unas radiografías de los huesos
de todo el cuerpo (radiografía ósea seriada). Estas pruebas
son útiles también para compararlas con las que se realicen
más adelante en el transcurso de la enfermedad.
Tratamiento
En general, el tratamiento se inicia después
de valorar el estado de la enfermedad en cada caso, aproximadamente
una semana o más después de la biopsia. El tratamiento
es complejo debido a que las distintas clases de cáncer de mama
difieren en gran medida en sus índices de crecimiento, tendencia
a extenderse (metástasis) y la respuesta al tratamiento. Éste
incluye cirugía, radioterapia, quimioterapia y fármacos
que bloquean la acción de las hormonas. La radioterapia destruye
las células cancerosas en el punto en el que se ha extraído
el tumor y la zona circundante, incluyendo los ganglios linfáticos
cercanos. La quimioterapia (combinaciones de fármacos que destruyen
rápidamente las células que se multiplican o evitan su
multiplicación) y los fármacos que bloquean la acción
de las hormonas (que interfieren la acción de las hormonas que
estimulan el crecimiento de las células cancerosas) detienen
el crecimiento de las células cancerosas en cualquier punto del
organismo. Con frecuencia, la mujer recibe una combinación de
estos tratamientos.
Como aún hay muchos aspectos desconocidos
del cáncer de mama y ningún tratamiento de forma individual
funciona de manera totalmente eficaz, existen distintas opiniones sobre
cuál es el tratamiento más apropiado. Por tanto, las preferencias
de la mujer y de su médico influyen en las decisiones terapéuticas.
Una mujer con cáncer de mama tiene derecho a recibir una clara
explicación de lo que se conoce acerca de la enfermedad y también
de lo que aún se desconoce, así como a disponer de una
completa descripción de las opciones de tratamiento. De este
modo, la mujer podrá aceptar o rechazar las diferentes opciones.
Los médicos buscan continuamente formas de
mejorar el pronóstico de sus pacientes. Por ello, es frecuente
que pidan a una mujer con cáncer de mama que participe en estudios
que investigan si una nueva combinación de tratamientos puede
mejorar los índices de supervivencia o la calidad de vida.
Tratamiento del cáncer de mama localizado
Para los cánceres que parecen confinados
a la mama (localizados), el tratamiento es casi siempre quirúrgico
y se realiza poco después del diagnóstico, con el fin
extirpar la mayor cantidad posible de tumor. Existen varias opciones
quirúrgicas, pero la decisión principal atañe a
si se debe extirpar la totalidad de la mama (mastectomía) o sólo
el tumor y un área de tejido normal circundante (cirugía
conservadora de la mama).
La cirugía conservadora de la mama, que deja
la mayor cantidad posible de mama intacta, puede consistir en extirpar
el tumor junto a una mínima cantidad de tejido circundante normal
(lumpectomía), extirpar el tumor con un poco más de tejido
normal circundante (escisión amplia o mastectomía parcial)
o extirpar un cuarto de la mama (cuadrantectomía). La extirpación
del tumor y cierta parte del tejido normal representa la mejor posibilidad
de evitar que el cáncer recidive. Los índices de supervivencia
de las mujeres a las que se les ha extirpado la totalidad de la mama
y de las sometidas a una cirugía conservadora de la mama más
radioterapia son idénticos durante al menos los primeros 20 años
después de la intervención.
La mayor ventaja de combinar el procedimiento quirúrgico
con la radioterapia es estética, ya que ayuda a conservar la
imagen corporal. Sin embargo, esta ventaja desaparece si el tumor es
grande en relación con la mama, puesto que extirpar un área
de tejido normal, para el control del cáncer a largo plazo, supone
eliminar la mayor parte de la mama. La cirugía conservadora de
la mama es en general más eficaz cuando los tumores son pequeños.
En alrededor del 15 por ciento de los casos en que se aplica esta cirugía,
la cantidad de tejido que se extrae es tan pequeña que casi no
se puede notar diferencia alguna entre la mama operada y la que no lo
ha sido. No obstante, lo más frecuente es que las mamas operadas
se reduzcan un poco y su contorno sufra algunas alteraciones.
Por lo general, los efectos secundarios de la radioterapia
que acompaña a la cirugía conservadora de la mama no producen
dolor y tampoco duran demasiado. La piel puede presentar cierto enrojecimiento
o formarse ampollas. Así mismo, menos del 5 por ciento de las
mujeres tratadas con radioterapia sufre fracturas de costillas que causan
molestias menores, y del 10 al 20 por ciento desarrolla inflamación
pulmonar leve al cabo de 3 a 6 meses de haber completado el tratamiento.
Finalmente, durante unas 6 semanas como máximo, tienen una tos
seca y sensación de falta de aire durante la actividad física.
En una mastectomía simple, el médico
extirpa la totalidad del tejido mamario, pero deja el músculo
subyacente intacto y suficiente piel como para cubrir la herida. La
mama se reconstruye con mucha más facilidad si los músculos
pectorales y otros tejidos que se encuentran debajo de la misma quedan
intactos. Se recurre a este procedimiento para tratar un cáncer
invasivo extendido dentro de los conductos mamarios, porque esta clase
de cáncer a menudo recidiva en la misma mama si se opta por la
cirugía conservadora. Los ganglios linfáticos de la axila
también pueden extraerse para determinar si algunas células
cancerosas se han extendido más allá de la mama; este
procedimiento recibe el nombre de mastectomía simple más
resección ganglionar o mastectomía radical modificada.
La radioterapia de seguimiento o complementaria, que se aplica después
de la cirugía, reduce en gran medida el riesgo de que el cáncer
redicive en la pared torácica o en los ganglios linfáticos
cercanos, pero no mejora los índices generales de supervivencia,
porque probablemente el cáncer se ha extendido hacia otras partes
del organismo aunque no se haya detectado (metástasis). Las mujeres
a las que se les ha practicado una mastectomía simple viven tanto
como las que han sido sometidas a una mastectomía radical, en
la que se extirpan los músculos pectorales subyacentes y otros
tejidos.
Para establecer el pronóstico, durante la
intervención quirúrgica pueden extraerse los ganglios
linfáticos cercanos o sólo una muestra de los mismos para
ser examinados. Las posibilidades de supervivencia a largo plazo son
mucho mejores si no se encuentran células cancerosas en los ganglios
linfáticos.
El tamaño del tumor y la presencia de células
tumorales en un ganglio linfático son factores que influyen en
la decisión de usar quimioterapia y fármacos bloqueadores
de las hormonas. Algunos médicos defienden que cuando existen
tumores de menos de 1,5 centímetros de diámetro, la cirugía
casi siempre elimina totalmente el cáncer y no hace falta ningún
otro tratamiento. Si el tumor tiene más de 6 centímetros
de diámetro, en general, se aplica quimioterapia después
de la cirugía. Si el tumor tiene 9 centímetros de diámetro
o más, puede administrarse quimioterapia antes de la intervención
quirúrgica.
La mujer con un carcinoma lobular in situ puede
tan sólo ser sometida a una estrecha vigilancia o bien ser tratada
de inmediato con la resección de ambas mamas (mastectomía
bilateral). La mayoría de médicos consideran que el carcinoma
lobular in situ no es un cáncer, sino que más bien constituye
un signo de que la mujer tiene un mayor riesgo de desarrollar cáncer
de mama. Sólo alrededor del 25 al 30 por ciento de las pacientes
con este trastorno desarrolla cáncer de mama invasivo y aún
menos mueren de él, por lo que muchas mujeres optan por no recibir
tratamiento alguno. En caso contrario, si deciden someterse a un tratamiento
para reducir el riesgo de desarrollar cáncer de mama, es necesario
extirpar ambas mamas, porque el cáncer no siempre se desarrolla
en la misma área o en la misma mama que el carcinoma lobular
in situ. Si la mujer desea un tratamiento que no sea la mastectomía,
el fármaco que bloquea la acción de las hormonas que se
usa con más frecuencia es el tamoxifeno. Otra opción es
extirpar los ovarios en las mujeres que todavía menstrúan,
pero no está claro si este procedimiento es tan eficaz o más
que el tratamiento antihormonal.
La mayoría de las mujeres con carcinoma ductal
in situ casi nunca presentan una recurrencia después de una mastectomía
simple. Muchas se someten a la simple extirpación del tumor (lumpectomía),
en ocasiones en combinación con radioterapia. Estas mujeres tienen
más posibilidades de desarrollar otro cáncer en la mama,
pero no existe evidencia de que tengan una mayor mortalidad por dicho
cáncer que cuando se realiza una mastetomía simple.
Las mujeres con un cáncer de mama inflamatorio
habitualmente reciben un tratamiento combinado de quimioterapia y radioterapia.
Reconstrucción mamaria. Para reconstruir
una mama puede realizarse un implante de silicona o de suero salino,
o bien puede cogerse tejido de otras partes del cuerpo. Es posible que
la mujer opte por una reconstrucción en el mismo acto quirúrgico
en el que se le practica la mastectomía, pero eso supone estar
bajo los efectos de la anestesia durante mucho más tiempo y que
el cirujano general y el cirujano plástico deberán operar
de forma conjunta y bien coordinados. Por otro lado, se puede realizar
la reconstrucción más tarde, pero esta opción supone
administrar anestesia por segunda vez.
Recientemente, se ha cuestionado la seguridad de
los implantes de silicona. En ocasiones, la bolsa en la que se encuentra
la silicona tiene pequeñas pérdidas. Como resultado, el
implante se endurece, provoca molestias y tiene un aspecto menos atractivo.
Además, en ciertos casos puede pasar algo de silicona a la sangre.
De todos modos, no se sabe si esta silicona que se escapa puede causar
cáncer en otras partes del organismo o enfermedades raras como
el lupus. Se dispone de muy pocos datos que apoyen que la pérdida
de silicona sea capaz de producir efectos; sin embargo, esto no está
totalmente descartado,y el uso de silicona ha disminuido, en especial
entre las mujeres que no han tenido cáncer de mama.
Quimioterapia de mantenimiento y fármacos
que bloquean la acción hormonal. La quimioterapia, que destruye
las células cancerosas, o la administración de fármacos
que bloquean la acción de las hormonas que estimulan el crecimiento
de las células cancerosas, a menudo se inician poco después
de la cirugía y se continúan durante meses o años.
Estos tratamientos retrasan la recidiva del cáncer y prolongan
la supervivencia en la mayoría de las mujeres. En algunas, incluso
tienen efectos curativos, pero esto aún no se sabe con certeza.
El tratamiento con diversos fármacos quimioterapéuticos
suministrados simultáneamente suprime las recurrencias con más
eficacia que un tratamiento con un solo fármaco; sin embargo,
sin la cirugía ni la radioterapia, la quimioterapia aislada no
cura el cáncer de mama.
Los efectos secundarios de la quimioterapia son
vómitos, náuseas o cansancio, llagas en la boca o pérdida
temporal del cabello (alopecia). En realidad los vómitos prácticamente
no representan ningún problema, debido a la acción de
fármacos como el ondansetrón. Si no se administran estos
fármacos, la mujer puede vomitar entre una y seis veces en un
período de 1 a 3 días después de recibir la quimioterapia.
La intensidad y la duración de los episodios varían, según
los fármacos utilizados y dependiendo de cada paciente. Además,
la mujer sometida a quimioterapia puede estar inusualmente expuesta
a infecciones y hemorragias durante varios meses. En la mayoría
de los casos, estos efectos secundarios acaban por desaparecer, si bien
las infecciones y las hemorragias causan la muerte en 1 o 2 de cada
1 000 mujeres tratadas con quimioterapia.
El tamoxifeno es un fármaco que bloquea la
acción de las hormonas y que se administra como tratamiento de
mantenimiento después de la cirugía de mama. En las mujeres
de 50 años o más, el tamoxifeno incrementa la probabilidad
de supervivencia en los primeros 10 años después de realizado
el diagnóstico en alrededor del 20 al 25 por ciento. Esta sustancia,
que está químicamente relacionada con los estrógenos,
presenta algunos de los efectos de la terapia sustitutiva de los mismos
(los favorables y los desfavorables), como la posibilidad de reducir
el riesgo de desarrollar osteoporosis o de morir de una enfermedad del
corazón, o el incremento de las posibilidades de desarrollar
cáncer de útero. Sin embargo, a diferencia de la terapia
sustitutiva de estrógenos, el tamoxifeno no disminuye los sofocos
ni mejora la sequedad vaginal que aparece después de la menopausia.
Tratamiento del cáncer de mama que se ha
extendido
El cáncer de mama puede extenderse (dar lugar
a metástasis) hacia cualquier zona del organismo. Las áreas
más frecuentes son los pulmones, el hígado, los huesos,
los ganglios linfáticos y la piel. El cáncer puede aparecer
en estas áreas años o incluso décadas después
del diagnóstico (y tratamiento) del cáncer de mama. Si
se ha extendido a un área, probablemente se haya extendido a
otras también, aunque todavía no se haya descubierto.
La reconstrucción de la mama
Una vez que se extirpa un tumor mamario y
el tejido que lo rodea (mastectomía), se puede reconstruir
la mama mediante un implante salino, de silicona o, en una operación
más compleja, tejido extraído de otras zonas del
cuerpo de la mujer, por lo general el abdomen.
En muchas mujeres, una mama reconstruida parece más normal
que la tratada con radioterapia, en especial si el tumor era
grande. Si se usa un implante salino o de silicona y se ha dejado
suficiente piel para cubrirlo, la sensibilidad de la piel que
recubre el implante es relativamente normal, pero al tacto ningún
tipo de implante se asemeja al tejido mamario. Si se usa tejido
de otras partes del cuerpo, se pierde gran parte de la sensibilidad
de la piel ya que ésta también pertenece a otra
parte del organismo; no obstante, esta clase de implante se
parece más al tejido mamario que un implante salino
o de silicona.
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No existe un tratamiento eficaz para el cáncer
de mama que se ha extendido y convertido en una enfermedad metastásica
generalizada, pero la mayoría de las mujeres que lo padecen viven
al menos 2 años y unas pocas viven entre10 y 20 años.
El tratamiento con fármacos, además de una cirugía
apropiada, alarga ligeramente la vida, pero el principal motivo por
el que se realiza este tratamiento es que, a pesar de los desagradables
efectos secundarios, alivia los síntomas y mejora la calidad
de vida. Para elegir un tratamiento, debe tenerse en cuenta si el crecimiento
del cáncer se debe a la influencia de los estrógenos,
cúanto tiempo ha pasado desde que se diagnosticó y trató
el cáncer por primera vez, cuántos órganos están
afectados y si la mujer ya ha pasado la menopausia.
La mujer cuyo cáncer se ha extendido pero
que no tiene síntomas, probablemente no se beneficiará
del tratamiento. En consecuencia, sobre todo si tiene efectos secundarios
desagradables, suele posponerse hasta que aparezcan los síntomas
(dolor u otra molestia) o bien el cáncer empeore rápidamente.
El tratamiento para una paciente que sufre grandes
dolores u otros síntomas incapacitantes es la administración
de fármacos que bloquean la acción de las hormonas o la
quimioterapia para suprimir el crecimiento de las células cancerosas.
Sin embargo, existen excepciones; por ejemplo, si después de
mucho tiempo sin recurrencia del cáncer se detecta solamente
un área de hueso afectado, el único tratamiento podría
ser irradiar dicha zona. La radioterapia es el tratamiento más
eficaz para tratar el cáncer óseo, pues en ocasiones consigue
frenarlo durante años; algo similar con el cáncer que
ha alcanzado el cerebro.
En las mujeres cuyo cáncer está influido
por los estrógenos, en las que no ha habido evidencia de cáncer
durante más de 2 años después del diagnóstico
o en aquellas en las que el cáncer no supone un riesgo para la
vida a corto plazo, suelen utilizarse más bien los fármacos
que bloquean la acción de las hormonas que la quimioterapia.
Estos fármacos son especialmente efectivos en mujeres de 40 años
o más que aún están menstruando y produciendo gran
cantidad de estrógenos, así como en las que haga más
de 5 años que hayan alcanzado la menopausia; de todos modos,
ninguna de estas indicaciones es absoluta. Como el tamoxifeno tiene
pocos efectos secundarios, suele ser el primer fármaco bloqueador
que se usa. Como otra alternativa, se puede recurrir a la cirugía
para extirpar los ovarios o a la radioterapia para destruirlos y detener
la producción de estrógenos.
Si el cáncer comienza a extenderse de nuevo
meses o años después de su supresión por los fármacos
antiestrógenos, puede intentarse la administración de
otros medicamentos. La aminoglutetimida es una sustancia que bloquea
la acción de los estrógenos muy usada para el tratamiento
del cáncer óseo que causa gran dolor. La hidrocortisona,
una hormona esteroide, suele administrarse simultáneamente con
la aminoglutetimida porque ésta anula la producción natural
de aquélla por el cuerpo, y la hidrocortisona es una hormona
esencial para la vida. Recientemente, se han probado nuevos fármacos
similares a la aminoglutetimida para tratar el cáncer de mama,
pero que no requieren la administración simultánea de
hidrocortisona y que parecen ser tan efectivos como la aminoglutetimida.
Los regímenes de quimioterapia más
efectivos incluyen fármacos como la ciclofosfamida, la doxorrubicina,
el paclitaxel, el docetaxel, la vinorrelbina y la mitomicina C. Con
frecuencia, se utilizan junto con los fármacos que bloquean la
acción de las hormonas.
En ocasiones, para tratar el cáncer de mama
se recurre experimentalmente a los modificadores de la respuesta biológica.
Estos fármacos son sustancias naturales o versiones algo modificadas
de las mismas que forman parte del sistema inmunológico del organismo.
Incluyen los interferones, la interleucina 2, células asesinas
activadas por los linfocitos, factores de necrosis tumoral y anticuerpos
monoclonales. Se administran antes de pasar a la quimioterapia extensiva,
pero su verdadera función en el tratamiento del cáncer
de mama todavía no se ha establecido.
Enfermedad de Paget del pezón
La enfermedad de Paget del pezón es una clase
de cáncer de mama que aparece como una llaga con costras, una
erosión o una secreción por el pezón.
Como causa pocas molestias, puede pasar desapercibida
durante un año o más antes de que la mujer consulte con
el médico. El diagnóstico suele efectuarse extrayendo
y examinando una pequeña porción de tejido del pezón,
pero en otros casos suele ser suficiente el examen al microscopio de
una muestra de la secreción del pezón. Poco más
de la mitad de las mujeres que tienen este cáncer también
tienen un bulto en la mama que se puede palpar. Esta enfermedad tiene
dos formas: in situ o invasiva.
En general, el tratamiento de la enfermedad de Paget
del pezón consiste en la realización de una mastectomía
simple con extirpación de los ganglios linfáticos. Con
menos frecuencia, puede ser suficiente la escisión del pezón
y de parte del tejido normal circundante. El pronóstico depende
de lo invasivo y grande que sea el cáncer y de si se ha extendido
hacia los ganglios linfáticos.
Cistosarcoma filodes
El cistosarcoma filodes es una variedad relativamente
rara de tumor de mama que puede ser canceroso.
Estos tumores rara vez se extienden hacia otras
áreas, pero tras su extirpación quirúrgica tienden
a reaparecer en el mismo lugar. El tratamiento habitual consiste en
extirpar el tumor y una porción bastante amplia de tejido normal
circundante (escisión amplia). Si el tumor es grande en relación
con la mama, puede realizarse una mastectomía simple.
