SECCION 17 >
INFECCIONES
CAPITULO 176
Bacteriemia y shock séptico
La bacteriemia, que es la presencia de bacterias
en el flujo sanguíneo, es una situación frecuente y normalmente
no provoca síntomas. Las bacterias que entran en el flujo sanguíneo,
por lo general, son rápidamente eliminadas por los glóbulos
blancos. Sin embargo, en ciertos casos, la cantidad de bacterias es
demasiado grande como para que puedan ser eliminadas fácilmente
y aparece una infección llamada sepsis, que causa síntomas
graves. En algunos casos, la sepsis desemboca en una situación
que puede ser mortal y que recibe el nombre de shock séptico.
Bacteriemia y sepsis
La bacteriemia es la presencia de bacterias en el
flujo sanguíneo. La sepsis es una infección en el flujo
sanguíneo.
Cuando una persona cierra firmemente la mandíbula,
puede producirse una bacteriemia muy leve y temporal ya que las bacterias
que viven en las encías que rodean los dientes son forzadas a
penetrar en el flujo sanguíneo. Las bacterias a menudo acceden
a éste desde el intestino, pero son rápidamente eliminadas
cuando la sangre atraviesa el hígado.
La sepsis es más probable que aparezca cuando
existe una infección en el organismo, ya sea en los pulmones,
el abdomen, las vías urinarias o la piel. También puede
producirse cuando se realiza cirugía sobre un área infectada,
o bien sobre una parte del cuerpo en la que normalmente crecen las bacterias,
como por ejemplo el intestino.
La inserción de un objeto extraño,
como un catéter intravenoso, una sonda urinaria o un tubo de
drenaje, también puede causar sepsis. La probabilidad de sepsis
aumenta con el tiempo que permanece colocado tal objeto. Suele ser frecuente
entre los adictos a drogas intravenosas. También es más
probable que ocurra en una persona cuyo sistema inmunitario no funciona
correctamente, como sucede por ejemplo en quienes reciben fármacos
anticancerosos.
Síntomas
Como el organismo suele ser capaz de eliminar pequeñas
cantidades de bacterias rápidamente, la bacteriemia transitoria
casi nunca produce síntomas. Sin embargo, una vez que la sepsis
se ha establecido, los síntomas incluyen temblores, escalofríos,
fiebre, debilidad, náuseas, vómitos y diarrea.
La sepsis puede causar infecciones en distintos
puntos del cuerpo (llamada infección metastásica) si no
se trata de inmediato. Las infecciones pueden asentarse en el revestimiento
del cerebro (meningitis), en el saco que rodea el corazón (pericarditis),
en el revestimiento interno del corazón (endocarditis), en los
huesos (osteomielitis) y en las grandes articulaciones. Un absceso (acumulación
de pus) puede aparecer casi en cualquier sitio.
Diagnóstico
El diagnóstico de sepsis es probable cuando
una persona con una infección localizada en cualquier parte del
cuerpo de pronto tiene mucha fiebre. Si la persona tiene una sepsis,
por lo general, el número de glóbulos blancos en la sangre
suele aumentar. Los cultivos de sangre permiten aislar e identificar
al microorganismo infectante.
Sin embargo, es posible que las bacterias no crezcan
en un cultivo de sangre, particularmente si el enfermo está tomando
antibióticos. También se toman muestras para cultivo del
material expulsado de los pulmones mediante la tos (esputo), de la orina,
de las heridas y de los puntos donde los catéteres penetran en
el cuerpo.
Tratamiento y pronóstico
La bacteriemia causada por una intervención
quirúrgica o bien por la inserción de una sonda en la
vía urinaria no suele necesitar tratamiento, siempre y cuando
dicha sonda se retire rápidamente. Sin embargo, antes de someterse
a estos procesos, las personas con riesgo de desarrollar infecciones
graves (las que padecen una enfermedad de las válvulas cardíacas
o deficiencias en su sistema inmunitario, por ejemplo) por lo general
reciben antibióticos para prevenir la sepsis.
La sepsis es muy grave y el riesgo de muerte es
alto. El médico debe comenzar el tratamiento con antibióticos
de inmediato, incluso antes de disponer de los resultados del cultivo
de laboratorio que identifique la clase de bacteria que provoca la infección.
Un retraso en el comienzo del tratamiento disminuye
en gran medida las posibilidades de supervivencia. Al comienzo, el médico
basa la elección del antibiótico en su suposición
acerca de cuáles son las bacterias allí presentes. Esto
depende de dónde haya comenzado la infección (las vías
urinarias, la boca, los pulmones, el intestino u otro sitio). A menudo
se administran dos antibióticos juntos para incrementar las posibilidades
de eliminar las bacterias. Más tarde, cuando el médico
ya puede contar con los resultados del cultivo, puede utilizar el que
resulte más eficaz contra los gérmenes causantes de las
sepsis. En algunos casos, puede ser necesario realizar una intervención
quirúrgica para eliminar la fuente de infección, como
por ejemplo un absceso.
Shock séptico
El shock séptico es una enfermedad en la
cual, como resultado de la sepsis, la presión arterial baja a
un nivel que puede poner en peligro la vida.
El shock séptico ocurre con mayor frecuencia
en los recién nacidos, en personas de más de 50 años
y en las que tienen un sistema inmunitario deficiente. Su gravedad es
mayor cuando el número de glóbulos blancos es bajo, como
sucede en las personas que padecen cáncer, ingieren fármacos
anticancerosos o tienen enfermedades crónicas, como diabetes
o cirrosis.
El shock séptico es causado por las toxinas
producidas por ciertas bacterias y también por las citoquinas,
que son sustancias fabricadas por el sistema inmunitario para combatir
la infección. El diámetro de los vasos sanguíneos
aumenta (se dilatan), haciendo que la presión arterial baje a
pesar del aumento tanto del ritmo cardíaco como del volumen de
sangre bombeada. Los vasos sanguíneos también pueden tener
pérdidas de líquido, el cual escapa del flujo para entrar
en los tejidos y provocar su hinchazón.
La cantidad de sangre que fluye hacia los órganos
vitales, particularmente los riñones y el cerebro, queda reducida.
Más tarde, los vasos sanguíneos se contraen en un intento
de elevar la presión arterial, pero disminuye la cantidad de
sangre bombeada por el corazón y, por ello, la presión
sigue muy baja.
Síntomas y diagnóstico
Por lo general, los primeros signos de un shock
séptico, evidentes incluso 24 horas o más antes de la
disminución de la presión arterial, son la reducción
del estado de alerta y la confusión. Estos síntomas se
deben a que el cerebro recibe una menor cantidad de sangre.
Aunque aumenta la salida de sangre desde el corazón,
los vasos sanguíneos se dilatan y, en consecuencia, disminuye
la presión arterial. Con frecuencia, el paciente respira aceleradamente,
para que los pulmones eliminen el exceso de anhídrido carbónico
y la concentración de este gas en la sangre también disminuya.
Los primeros síntomas pueden incluir escalofríos con temblores,
un rápido aumento de la temperatura, piel caliente y enrojecida,
pulso acelerado y presión arterial con subidas y bajadas. El
volumen de orina disminuye a pesar de la mayor cantidad de sangre bombeada.
En fases más avanzadas, la temperatura corporal suele bajar más
de lo normal. A medida que el shock empeora, varios órganos pueden
fallar, como los riñones, provocando una menor producción
de orina), los pulmones (causando dificultades respiratorias y baja
cantidad de oxígeno en la sangre) y el corazón (provocando
retención de líquidos e hinchazón). Dentro de los
vasos sanguíneos pueden formarse coágulos.
Los análisis de sangre muestran valores altos
o bajos de glóbulos blancos y el número de plaquetas puede
disminuir. La cantidad de productos de desecho metabólicos (como
el nitrógeno ureico, que se mide fácilmente en la sangre)
continúa subiendo si falla la función renal. Un electrocardiograma
(ECG) puede mostrar irregularidades en el ritmo cardíaco, lo
que indica que llega una insuficiente cantidad de sangre al músculo
cardíaco. Se realizan cultivos de sangre para identificar las
bacterias responsables.
Tratamiento y pronóstico
En cuanto aparecen síntomas de shock séptico,
la persona es ingresada en una unidad de cuidados intensivos para someterla
a tratamiento. Se le administran grandes cantidades de líquidos
por vía intravenosa para elevar la presión arterial, que
se controla estrechamente. Se puede administrar dopamina o noradrenalina
para contraer los vasos sanguíneos, con lo que aumenta la presión
arterial al igual que la cantidad de sangre que llega al cerebro y al
corazón. Si se produce insuficiencia respiratoria, el enfermo
puede necesitar ventilación mecánica.
Se administran altas dosis de antibióticos
intravenosos, una vez tomadas las muestras de sangre que se cultivarán
en laboratorio. Hasta que el laboratorio identifique las bacterias causantes,
se suelen administrar dos antibióticos juntos para aumentar las
posibilidades de destruirlas.
Se drena cualquier absceso que sea evidente y se
retira cualquier catéter o sonda que haya podido desencadenar
la infección. Se puede practicar tratamiento quirúrgico
para extirpar el tejido muerto, como, por ejemplo, el tejido gangrenoso
del intestino. A pesar de todos los esfuerzos, fallecen más de
una cuarta parte de las personas aquejadas de shock séptico.
