SECCION 11 > TRASTORNOS DEL RIÑON Y DE LAS VIAS URINARIAS
 
CAPITULO 127

Infecciones de las vías urinarias

En las personas sanas, la orina de la vejiga es estéril: en ella no hay ninguna bacteria ni ningún otro organismo infeccioso. La uretra, el conducto que transporta la orina desde la vejiga hasta fuera del cuerpo, tampoco contiene organismos infecciosos o bien demasiado pocos como para poder causar una infección. Sin embargo, cualquier parte de las vías urinarias puede infectarse. Estas infecciones se clasifican generalmente en infecciones de las vías urinarias inferiores o superiores; las inferiores se refieren a las infecciones de la uretra o de la vejiga, y las superiores a las de los riñones o de los uréteres.

Los microorganismos que provocan la infección, por lo general, entran en las vías urinarias por dos caminos. El más frecuente es a través del extremo inferior de las vías urinarias, o sea la abertura en la punta del pene en el varón o la abertura de la uretra en la mujer, que se localiza en la vulva. El resultado es una infección ascendente que se extiende hacia la uretra. La otra vía posible, mucho menos frecuente, es a través del flujo sanguíneo, generalmente, directo a los riñones.

Las infecciones de las vías urinarias pueden estar causadas por bacterias, virus, hongos o una variedad de parásitos.

Bacterias: las infecciones bacterianas de las vías urinarias inferiores (la vejiga y la uretra) son muy frecuentes. En los recién nacidos varones son más corrientes que en las mujeres, pero se vuelven aproximadamente 10 veces más frecuentes en las niñas que en los niños, al año de edad. Alrededor del 5 por ciento de las mujeres adolescentes desarrollan infecciones de las vías urinarias alguna vez, pero los varones adolescentes rara vez las padecen. Entre los 20 y los 50 años, las infecciones de las vías urinarias son aproximadamente 50 veces más frecuentes en las mujeres que en los varones. En los años posteriores, las infecciones se vuelven más frecuentes tanto en varones como en mujeres, con menor diferencia entre uno y otro sexo.

Más del 85 por ciento de las infecciones de las vías urinarias son provocadas por bacterias provenientes de los propios intestinos o de la propia vagina. Sin embargo, habitualmente, las bacterias que penetran en las vías urinarias son expulsadas por el efecto de chorro de la vejiga al vaciarse.

Virus: las infecciones por el virus del herpes simple tipo 2 (VHS-2) afectan al pene en los varones y pueden afectar a la vulva, al perineo, a las nalgas, al cuello del útero o a la vagina en las mujeres. Si afecta a la uretra, la micción puede ser dolorosa y dificultarse el vaciado de la vejiga.

Hongos: las infecciones por hongos de las vías urinarias están provocadas principalmente por Candida (levadura que causa candidiasis) y se producen sobre todo en personas con una sonda vesical. En casos raros, otros tipo de hongos, incluyendo los que provocan blastomicosis (Blastomyces) o coccidioidomicosis (Coccidioides), pueden también infectar las vías urinarias. Con frecuencia, los hongos y las bacterias infectan a los riñones al mismo tiempo.

Parásitos: Un cierto número de parásitos, incluyendo las lombrices, pueden provocar infecciones de las vías urinarias. El paludismo, una enfermedad causada por parásitos protozoarios transportados por los mosquitos, puede obstruir los pequeños vasos sanguíneos de los riñones o lesionar rápidamente los glóbulos rojos (hemólisis), provocando insuficiencia renal aguda. La tricomoniasis, causada también por un protozoo, es una enfermedad transmitida por vía sexual que puede producir un copioso flujo espumoso de color amarillo verdoso por la vagina. La vejiga se infesta muy rara vez. La tricomoniasis en los varones generalmente no produce síntomas, aunque puede provocar la inflamación de la próstata (prostatitis).

La esquistosomiasis, una infección provocada por lombrices, puede afectar a los riñones, los uréteres y la vejiga y es una causa frecuente de insuficiencia renal grave entre las personas que viven en Egipto y Brasil. La infección causa infecciones persistentes de la vejiga que pueden finalmente terminar en cáncer. La filariasis, una infección provocada por una lombriz intestinal, obstruye los vasos linfáticos, provocando la presencia de linfa en la orina (quiluria). La filariasis provoca una enorme hinchazón de los tejidos (elefantiasis), que puede incluir el escroto y las extremidades inferiores.

Uretritis

La uretritis es una infección de la uretra, el conducto que lleva la orina desde la vejiga al exterior del cuerpo.

La uretritis puede estar causada por bacterias, hongos o virus. En las mujeres, los microorganismos generalmente se desplazan a la uretra desde la vagina. En la mayor parte de los casos, las bacterias llegan desde el intestino grueso y alcanzan la vagina desde el ano. Los varones son mucho menos propensos a desarrollar uretritis. Los microorganismos transmitidos por vía sexual, como la Neisseria gonorrhoeae, que causa la gonorrea, alcanzan la vagina o el pene durante un acto sexual con una persona infectada y se pueden extender hacia la uretra. El microorganismo gonococo es la causa más frecuente de uretritis en los varones. Este microorganismo puede infectar la uretra en las mujeres, pero la vagina, el cuello uterino, el útero, los ovarios y las trompas de Falopio tienen una mayor probabilidad de ser infectados. La clamidia y el virus del herpes simple también se pueden transmitir sexualmente y provocar uretritis.

Uretritis La uretritis es la inflamación a lo largo del conducto uretral.

Síntomas

En los varones, la uretritis generalmente comienza con una secreción purulenta de la uretra, cuando la causa es el microorganismo gonococo, o de mucosidad cuando se trata de otros microorganismos. Otros síntomas de uretritis son dolor durante la micción y una frecuente y urgente necesidad de orinar. Una infección de la vagina puede provocar dolor durante la micción a medida que la orina, que es ácida, pasa por encima de los labios inflamados.

Una infección de la uretra por gonococo que no se trata, o que se trata de manera inapropiada, puede causar a largo plazo un estrechamiento (estenosis) de la uretra. La estenosis aumenta el riesgo de producir una uretritis más aguda y, a veces, la formación de un absceso alrededor de la uretra. El absceso puede producir abombamientos de la pared uretral (divertículos en la uretra) que también se pueden infectar. Si el absceso perfora la piel, la orina podría fluir a través del nuevo conducto formado (fístula uretral).

Diagnóstico y tratamiento

El diagnóstico de uretritis por lo general se realiza considerando únicamente los síntomas. Se recoge una muestra (frotis uretral) de la supuración, si existe, y se envía al laboratorio para su análisis con el fin de identificar el organismo infeccioso.

El tratamiento depende de la causa de la infección. Si se trata de una infección bacteriana, se administran antibióticos. Una infección causada por el virus del herpes simple se puede tratar con un fármaco antivírico, como el aciclovir.

Cistitis

La cistitis es una infección de la vejiga urinaria.

Las infecciones de la vejiga urinaria son frecuentes en las mujeres, particularmente durante el período fértil. Algunas mujeres desarrollan infecciones repetidas de la vejiga urinaria.

Las bacterias de la vagina pueden desplazarse a la uretra y al interior de la vejiga. Las mujeres contraen con frecuencia infecciones de la vejiga después de una relación sexual, probablemente porque la uretra ha sufrido contusiones durante la misma. En casos muy particulares, las infecciones repetidas de la vejiga en las mujeres son originadas por una conexión anómala entre ésta y la vagina (fístula vesicovaginal), sin que exista ningún otro síntoma.

Las infecciones de la vejiga urinaria son menos frecuentes en los varones y se inician, generalmente, con una infección en la uretra que se extiende a la próstata y posteriormente a la vejiga. Por otro lado, una infección de la vejiga puede ser provocada por un catéter o un instrumento utilizado durante un acto quirúrgico. La causa más frecuente en los varones, de infecciones a repetición, es una infección bacteriana persistente en la próstata. Aunque los antibióticos eliminan rápidamente las bacterias de la orina en la vejiga, la mayoría de estos fármacos no puede penetrar lo suficientemente bien dentro de la próstata para curar una infección en la misma. En consecuencia, cuando se interrumpe la terapia con fármacos, las bacterias que han quedado en la próstata vuelven a infectar la vejiga.

En casos excepcionales, puede crearse una conexión anómala entre la vejiga y el intestino (fístula enterovesical), permitiendo a veces que las bacterias que producen gas penetren en la vejiga y se desarrollen allí. Estas infecciones pueden producir burbujas de aire en la orina (neumaturia).

Síntomas

Las infecciones de la vejiga generalmente producen una frecuente y urgente necesidad de orinar y una sensación de ardor o dolor durante la micción. Por lo general, el dolor se siente por encima del pubis y, a menudo, también en la parte inferior de la espalda. Otro síntoma es la micción frecuente durante la noche. A menudo, la orina es turbia y en aproximadamente el 30 por ciento de los casos contiene sangre visible. Los síntomas pueden desaparecer sin necesidad de aplicar ningún tratamiento. A veces, una infección de la vejiga no produce síntomas y se descubre cuando se efectúa un análisis de orina por otros motivos. Las infecciones asintomáticas de la vejiga son especialmente frecuentes en las personas de edad avanzada, pudiendo desarrollar como resultado una incontinencia urinaria.

Cistitis La cistitis es una inflamación de la vejiga urinaria, y es más frecuente en la mujer.

Una persona con un mal funcionamiento de los nervios de la vejiga (vejiga neurogénica) o que ha tenido de forma ininterrumpida una sonda dentro de la misma, puede tener una infección de la vejiga que no produzca síntomas hasta que se desarrolla una infección renal o aparece una fiebre inexplicable.

Diagnóstico

El médico puede diagnosticar una infección de la vejiga basándose sólo en los síntomas característicos. Se recoge una muestra de orina (en envase esterilizado), evitando la contaminación por bacterias de la vagina o de la punta del pene. El sujeto comienza a orinar dentro del inodoro, interrumpiendo la micción momentáneamente, para finalizarla dentro de un envase esterilizado. Se examina microscópicamente la muestra de orina para ver si contiene glóbulos rojos, blancos u otras sustancias. Se cuentan las bacterias y se efectúa un cultivo de la muestra para identificar el tipo de bacteria. Cuando existe infección, por lo general se encuentra presente un gran número de un tipo concreto de bacteria.

En los varones, por lo general, una muestra del flujo medio de orina es suficiente para el diagnóstico. En las mujeres, estas muestras están a veces contaminadas por bacterias de la vagina. Para asegurarse de que la orina no está contaminada, con frecuencia el médico debe obtener una muestra de orina directamente de la vejiga con una sonda.

Es importante hallar la causa de las infecciones recidivantes frecuentes. Los médicos pueden efectuar un estudio con rayos X utilizando una sustancia radiopaca, visible con los rayos X, que se inyecta dentro de una vena y es excretada posteriormente por los riñones a la orina. Las secuencias radiográficas proporcionan imágenes de los riñones, los uréteres y la vejiga. La cistouretrografía consiste en la introducción de la sustancia radiopaca en el interior de la vejiga y el registro de su salida; es un buen método para investigar el reflujo de la orina desde la vejiga, particularmente en los niños, pudiéndose también identificar cualquier estrechamiento de la uretra. En la uretrografía retrógrada, la sustancia radiopaca se introduce directamente dentro de la uretra; es útil para la detección de un estrechamiento, protrusiones, o conexiones anormales (fístulas) de la uretra, tanto en varones como en mujeres. La observación directa del interior de la vejiga con un endoscopio de fibra óptica (cistoscopia) puede ayudar a diagnosticar el problema cuando una infección de la vejiga no mejora con el tratamiento.

Tratamiento

En las personas de edad avanzada, la infección que no produce síntomas, generalmente, no requiere tratamiento.

Como primera medida, beber una gran cantidad de líquidos a menudo elimina una infección leve de la vejiga. El chorro de la orina empuja muchas bacterias fuera del cuerpo y las defensas naturales eliminan las restantes.

Antes de prescribir antibióticos, el médico determina si el paciente padece algún trastorno que pueda agravar la infección de la vejiga, como una alteración de la estructura o de la actividad nerviosa, una diabetes o un sistema inmune debilitado, que puede reducir la capacidad para combatir la infección. Tales situaciones pueden requerir un tratamiento más enérgico, especialmente porque es probable que la infección reaparezca apenas se suspenda el tratamiento antibiótico.

La ingestión oral de un antibiótico durante 3 días, o incluso en una sola dosis, es generalmente eficaz siempre que la infección no haya originado complicaciones. Para infecciones más persistentes, normalmente se toma un antibiótico durante 7 a 10 días.

Se pueden tomar antibióticos de manera continua en dosis bajas, como prevención (profilaxis) contra la infección, en el caso de personas que tienen más de dos infecciones de la vejiga urinaria al año. El costo anual es solamente una cuarta parte del costo del tratamiento de tres o cuatro infecciones al año. Normalmente, el antibiótico se toma a diario, tres veces a la semana, o inmediatamente después de una relación sexual.

Para aliviar los síntomas, especialmente la urgencia urinaria frecuente y pertinaz y la micción dolorosa, se utiliza una variedad de fármacos. Algunos, como la atropina, pueden calmar los espasmos musculares. Otros, como la fenazopiridina, reducen el dolor aliviando los tejidos inflamados. Con frecuencia, se pueden aliviar los síntomas haciendo que la orina se vuelva alcalina, lo que se consigue bebiendo bicarbonato sódico disuelto en agua.

La cirugía puede ser necesaria para suprimir una obstrucción física del flujo de la orina (uropatía obstructiva) o para corregir una anomalía estructural que aumente las probabilidades de infección, como es el caso de un útero y una vejiga caídos. El drenaje de la orina de una zona obstruida a través de un catéter ayuda a controlar la infección. Por lo general, antes de la cirugía se administra un antibiótico para reducir el riesgo de extensión de la infección por todo el cuerpo.

Cistitis intersticial

La cistitis intersticial es una inflamación dolorosa de la vejiga.

Se desconoce la causa de esta inflamación, puesto que no se encuentran microorganismos infecciosos en la orina. Afecta habitualmente a mujeres de mediana edad. Los síntomas son micción dolorosa y frecuente, y la orina a menudo contiene pus y sangre que se detectan con un examen microscópico. Algunas veces, es evidente la presencia de sangre en la orina y puede ser necesario efectuar transfusiones de sangre. El resultado final a menudo es la reducción del tamaño de la vejiga. El diagnóstico se establece con una cistoscopia, que puede detectar pequeñas zonas de hemorragia y úlceras. Se han intentado un cierto número de tratamientos, pero ninguno es particularmente satisfactorio. Cuando un paciente sufre de síntomas insoportables que no responden a ningún tratamiento, la vejiga debe ser extirpada quirúrgicamente.

Ureteritis

La ureteritis es una infección de uno o ambos uréteres, que son los tubos que conectan los riñones a la vejiga.

La extensión de una infección proveniente de los riñones o de la vejiga es la causa más frecuente. Otra causa de ureteritis es un retraso del flujo de orina debido a una actividad nerviosa defectuosa de una parte del uréter. Se debe tratar la infección subyacente del riñón o de la vejiga. Las secciones del uréter en las cuales los nervios están defectuosos deben ser extraídas quirúrgicamente.

Pielonefritis crónica La pielonefritis crónica puede producir un daño irreversible del riñón, llevando finalmente a insuficiencia renal crónica.

Pielonefritis

La pielonefritis es una infección bacteriana de uno o de ambos riñones.

La Escherichia coli, una bacteria que normalmente se encuentra en el intestino grueso, provoca aproximadamente el 90 por ciento de las infecciones de riñón entre las personas que viven en comunidad, pero sólo es responsable de aproximadamente el 50 por ciento de las infecciones renales de los pacientes internados en un hospital. Las infecciones generalmente ascienden de la zona genital a la vejiga. Si las vías urinarias funcionan normalmente, la infección no puede desplazarse hacia los riñones desde los uréteres, puesto que el flujo de orina arrastra los microorganismos y el cierre de los uréteres en su punto de entrada en la vejiga también lo impide. Sin embargo, cualquier obstrucción física al flujo de la orina, como un cálculo renal o una dilatación de la próstata, o el reflujo de la orina desde la vejiga al interior de los uréteres, aumenta la probabilidad de una infección del riñón.

Las infecciones pueden también ser transportadas a los riñones desde otra parte del cuerpo a través del flujo sanguíneo. Por ejemplo, una infección en la piel por estafilococos puede extenderse a los riñones a través del flujo sanguíneo.

Otras situaciones que aumentan el riesgo de una infección del riñón son el embarazo, la diabetes y los procesos que disminuyen la capacidad del organismo para combatir la infección.

Síntomas

Los síntomas de una infección del riñón por lo general comienzan repentinamente con escalofríos, fiebre, dolor en la parte inferior de la espalda, en cualquiera de los dos costados (zonas lumbares), náuseas y vómito.

Aproximadamente un tercio de las personas que sufren infecciones del riñón tiene también síntomas de una infección de las vías urinarias inferiores, incluyendo micción frecuente y dolorosa. Uno o los dos riñones, pueden estar agrandados y doloridos y en la región lumbar del lado afectado, se siente dolor. A veces los músculos del abdomen están fuertemente contraídos. Una persona puede experimentar episodios de dolor intenso provocados por los espasmos de uno de los uréteres (cólico renal). Los espasmos pueden ser causados por la infección o por el paso de un cálculo renal. En los niños, los síntomas de una infección renal a menudo son ligeros y más difíciles de reconocer. En una infección de larga duración (pielonefritis crónica), el dolor puede ser vago y la fiebre puede ir y venir o no haberla en absoluto. La pielonefritis crónica se produce solamente en las personas que tienen alteraciones importantes subyacentes, como una obstrucción de las vías urinarias, grandes cálculos renales, o, más frecuentemente, el reflujo de la orina desde la vejiga hacia los uréteres, en los niños pequeños. Finalmente, la pielonefritis crónica puede lesionar los riñones de tal manera que ocasiona su disfuncionamiento. El resultado es la insuficiencia renal.

Diagnóstico

Los síntomas típicos de una infección del riñón llevan al médico a realizar dos pruebas complementarias habituales para determinar si los riñones están infectados: el examen microscópico de una muestra de orina y el cultivo de bacterias para determinar cuáles están presentes.

Se deben realizar pruebas adicionales a las personas con intenso dolor de espalda provocado por un cólico renal, a las que no respondan al tratamiento antibiótico en las primeras 48 horas o cuyos síntomas reaparecen poco después de finalizado el tratamiento, y también a los varones, porque éstos muy raramente desarrollan una infección de riñón. Las ecografías o las radiografías que se efectúan en estas situaciones pueden revelar la existencia de cálculos renales, alteraciones estructurales u otras causas de obstrucción urinaria.

Tratamiento

Debe iniciarse la administración de antibióticos tan pronto el diagnóstico de una infección renal parezca verosímil y se hayan tomado las muestras de orina y de sangre para los exámenes complementarios. Se puede modificar la elección del fármaco o su dosificación en función de los resultados de dichas pruebas. El tratamiento con antibióticos para prevenir la recidiva de la infección, por lo general, se continúa durante 2 semanas, pero puede durar hasta 6 semanas en el caso de los varones, en los que la infección es, habitualmente, más difícil de erradicar. En general, a las 4 o 6 semanas después de haber finalizado el tratamiento con antibióticos se recoge una nueva muestra de orina para asegurarse de que la infección ha sido erradicada.

Si las pruebas revelan alguna causa que favorece la infección, como una obstrucción, una alteración estructural o un cálculo, puede ser necesaria una intervención quirúrgica que corrija esta situación.

A las personas que sufren infecciones frecuentes del riñón, o cuyas infecciones reaparecen después de haber finalizado el tratamiento con antibióticos, se les aconseja tomar una pequeña dosis de antibiótico todos los días a modo de terapia preventiva. La duración ideal de dicha terapia no está establecida, pero a menudo se interrumpe al cabo de un año. Si la infección vuelve a reaparecer, se puede continuar con la terapia indefinidamente.