SECCION 7 >
TRASTORNOS MENTALES
CAPITULO 86
Alteraciones del apetito
Las alteraciones graves del apetito se agrupan
en tres categorías: el rechazo de mantener el peso mínimo
normal (anorexia nerviosa), el comer en exceso para luego purgarse (bulimia
nerviosa) y el comer en exceso sin purgarse (bulimia). La bulimia es
el consumo de grandes cantidades de comida en un corto período
de tiempo acompañado por sentimientos de pérdida del control.
La purga es la autoinducción de vómitos o el mal uso de
laxantes, diuréticos o enemas para eliminar la comida del cuerpo.
Anorexia
La distorsión de la imagen corporal
de estas pacientes (inclusive después de un régimen
dietético prolongado) hace que siempre tengan la impresión
tener sobrepeso.
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Anorexia nerviosa
La anorexia nerviosa es un trastorno caracterizado
por una distorsión de la imagen corporal, un miedo extremo a
la obesidad, el rechazo de mantener un peso mínimo normal y,
en mujeres, la ausencia de períodos menstruales.
Cerca del 95 por ciento de las personas que sufren
este trastorno son mujeres. Generalmente comienza en la adolescencia,
a veces antes y menos frecuentemente en la etapa adulta. La anorexia
nerviosa afecta primordialmente a las personas de clase socioeconómica
media y alta. En la sociedad occidental el número de personas
con este trastorno parece aumentar.
La anorexia nerviosa puede ser leve y transitoria
o grave y duradera. Se han comunicado tasas letales tan altas como del
10 al 20 por ciento. Sin embargo, como los casos leves pueden no ser
diagnosticados, nadie sabe exactamente cuántas personas tienen
anorexia nerviosa o qué porcentaje muere de ella.
Su causa es desconocida, pero los factores sociales
parecen importantes. El deseo de ser delgado es algo muy frecuente en
la sociedad occidental y la obesidad se considera poco atractiva, insana
e indeseable. Incluso antes de la adolescencia, los niños están
al tanto de estas actitudes y dos tercios de todas las adolescentes
siguen regímenes o adoptan otras medidas para controlar su peso.
Sin embargo, sólo un pequeño porcentaje de estas niñas
desarrollan anorexia nerviosa.
Síntomas
Muchas de las mujeres que más tarde desarrollan
anorexia nerviosa son meticulosas y compulsivas, con unas metas muy
altas de realización y éxito. Los primeros indicadores
de la inminencia del trastorno son la creciente preocupación
por el régimen y el peso corporal, incluso entre aquellas que
ya son delgadas, como lo son la mayoría de las personas con anorexia
nerviosa. La preocupación y la ansiedad se intensifican a medida
que adelgazan. Incluso cuando llega a la emaciación, la persona
declara que se siente obesa, niega tener algún problema, no se
queja de ausencia de apetito o pérdida de peso y en general se
resiste al tratamiento. La persona no suele acudir al médico
hasta que los familiares la llevan.
Anorexia significa “ausencia de apetito”,
pero las personas con anorexia están de hecho hambrientas y preocupadas
por la alimentación, estudiando regímenes y calculando
calorías; acumulan, esconden y malgastan deliberadamente la comida;
coleccionan recetas y cocinan platos elaborados para otros.
El 50 por ciento de las personas con anorexia nerviosa
ingiere una cantidad excesiva de comida y a continuación se provocan
el vómito o se administran laxantes o diuréticos. La otra
mitad simplemente restringen la cantidad de comida que toman. La mayoría
también hace un exceso de ejercicio para controlar el peso.
Las mujeres dejan de menstruar, a veces antes de
haber perdido mucho peso. Se registra tanto en varones como en mujeres
una pérdida de interés sexual. Típicamente tienen
una frecuencia cardíaca lenta, presión arterial baja,
baja temperatura corporal, hinchazón de tejidos por acumulación
de líquidos (edema) y pelo fino y suave o bien excesivo vello
facial y corporal. Las personas con anorexia que se adelgazan mucho
tienden a mantener una gran actividad, incluyendo la práctica
de programas de ejercicio intenso. No tienen síntomas de deficiencias
nutricionales y están sorprendentemente libres de infecciones.
La depresión es habitual y las personas con este trastorno mienten
acerca de cuánto han comido y esconden sus vómitos y sus
hábitos alimentarios peculiares.
Los cambios hormonales que resultan de la anorexia
nerviosa incluyen valores de estrógenos y de hormonas tiroideas
marcadamente reducidos y concentraciones aumentadas de cortisol. Si
una persona llega a estar gravemente desnutrida, es probable que sean
afectados todos los órganos principales. Los problemas más
peligrosos son los relacionados con el corazón y con los líquidos
y los electrólitos (sodio, potasio, cloro). El corazón
se debilita y expulsa menos sangre. La persona puede deshidratarse y
tener tendencia al desmayo. La sangre puede acidificarse (acidosis metabólica)
y los valores de potasio en la sangre pueden descender. Vomitar y tomar
laxantes y diuréticos puede empeorar la situación. Puede
producirse una muerte súbita debido a la aparición de
ritmos cardíacos anormales.
Diagnóstico y tratamiento
La anorexia nerviosa se diagnostica, generalmente,
basándose en una intensa pérdida de peso y los síntomas
psicológicos característicos. La anoréxica típica
es una adolescente que ha perdido al menos un 15 por ciento de su peso
corporal, teme la obesidad, ha dejado de menstruar, niega estar enferma
y parece sana.
Generalmente, el tratamiento se hace en dos fases.
La primera es la restauración del peso corporal normal. La segunda
es la psicoterapia, a menudo complementada con fármacos.
Cuando la pérdida de peso ha sido rápida
o intensa (por ejemplo, más de un 25 por ciento por debajo del
peso ideal) la recuperación del peso es crucial; esa pérdida
de peso puede poner en peligro la vida. El tratamiento inicial generalmente
se lleva a cabo en un hospital donde profesionales experimentados animan
calmada pero firmemente a la paciente para que coma. En raras ocasiones,
la paciente es alimentada por vía intravenosa o a través
de un tubo colocado a través de la nariz y que le llega hasta
el estómago.
Cuando el estado nutricional de la persona es aceptable,
se comienza el tratamiento a largo plazo, que deben realizar los especialistas
en alteraciones del apetito. Este tratamiento puede incluir psicoterapia
individual, de grupo y familiar, así como fármacos. Cuando
se diagnostica depresión, se recetan antidepresivos. El tratamiento
tiende a establecer un ambiente tranquilo, estable e interesado en la
persona animándola a consumir una adecuada cantidad de comida.
Bulimia nerviosa
La bulimia nerviosa es un trastorno caracterizado
por episodios recidivantes de apetito voraz seguidos por una purga (vómitos
autoinducidos o empleo de laxantes o diuréticos o ambos), regímenes
rigurosos o ejercicio excesivo para contrarrestar los efectos de las
abundantes comidas.
Al igual que en la anorexia nerviosa, las personas
que tienen bulimia nerviosa son, en general, mujeres; están profundamente
preocupadas por su figura y peso corporal y pertenecen a un nivel socioeconómico
medio y alto. Aunque la bulimia nerviosa ha sido considerada como una
epidemia, solamente un 2 por ciento de las mujeres universitarias, consideradas
como el grupo de mayor riesgo, son verdaderamente bulímicas.
Síntomas
La ingestión excesiva (un consumo rápido
e impulsivo de cantidades relativamente grandes de comida acompañado
de un sentimiento de pérdida del control) es seguida de un intenso
sufrimiento y de la toma de laxantes, un régimen riguroso y un
ejercicio excesivo. La cantidad de comida consumida de una vez puede
ser bastante grande o no ser mayor que una comida normal. Un estrés
emocional a menudo desencadena la ingestión excesiva, que generalmente
se hace en secreto. Una persona debe tener excesos alimentarios dos
veces por semana para diagnosticársele bulimia nerviosa, pero
pueden suceder con mayor frecuencia. Aunque las personas con bulimia
expresan su preocupación de ser obesas y unas pocas lo son, su
peso tiende a fluctuar alrededor de la normalidad.
Los vómitos autoinducidos pueden erosionar
el esmalte dental, agrandar las glándulas salivales de las mejillas
(glándulas parótidas) e inflamar el esófago. Los
vómitos y las purgas pueden disminuir los valores de potasio
en la sangre, ocasionando ritmos cardíacos anormales. Se han
comunicado muertes súbitas tras la ingestión repetida
de grandes cantidades de ipecacuana para inducir los vómitos.
En raras ocasiones se ha producido una rotura gástrica en personas
que han ingerido cantidades excesivas de alimento.
Comparadas con las personas que tienen anorexia
nerviosa, las que tienen bulimia nerviosa tienden a ser más conscientes
de su comportamiento y sienten remordimientos o culpabilidad. Son más
propensas a compartir sus preocupaciones con el médico u otro
confidente. Generalmente estas personas son más extravertidas
y más propensas a un comportamiento impulsivo, como el abuso
de drogas o de alcohol y a la depresión manifiesta.
Diagnóstico y tratamiento
El médico sospecha bulimia nerviosa si una
persona está demasiado preocupada por el aumento de su peso,
que presenta grandes fluctuaciones, en especial si existen signos evidentes
de una utilización excesiva de laxantes. Otras pistas incluyen
tumefacción de las glándulas salivales de las mejillas,
cicatrices en los nudillos por haber usado los dedos para inducir el
vómito, erosión del esmalte dental debido al ácido
del estómago y un valor bajo de potasio sanguíneo. Sin
embargo, el diagnóstico dependerá de la descripción
del paciente de una conducta comida excesiva-purga.
Las dos aproximaciones al tratamiento son la psicoterapia
y los fármacos. Es mejor que la psicoterapia la realice un terapeuta
con experiencia en alteraciones del apetito, pudiendo resultar muy eficaz.
Un fármaco antidepresivo a menudo puede ayudar a controlar la
bulimia nerviosa, incluso cuando la persona no parece deprimida, pero
el trastorno puede reaparecer al interrumpirse la administración
del fármaco.
Ingestión excesiva de comida
La ingestión excesiva de comida es un trastorno
caracterizado por el consumo exagerado de alimento que no es seguido
de una purga.
En este trastorno, las comidas excesivas contribuyen
a una ingestión excesiva de calorías. A diferencia de
la bulimia nerviosa, la ingestión excesiva de comida ocurre principalmente
en personas obesas y se hace más frecuente a medida que el peso
aumenta. Las personas que presentan ingestión excesiva de comida
tienden a ser de más edad que las que tienen anorexia o bulimia
nerviosas y la proporción de hombres es mayor (casi la mitad).
Síntomas
Las personas que tiene este trastorno sufren por
esta causa. Cerca del 50 por ciento de las personas obesas que tienen
este trastorno están deprimidas, frente a sólo el 5 por
ciento de las personas obesas que no lo presentan. Aunque este trastorno
no produce las alteraciones físicas que pueden ocurrir en la
bulimia nerviosa, representa un problema para una persona que está
intentando perder peso.
Tratamiento
Debido a que el trastorno debido a la ingestión
excesiva de comida se ha identificado recientemente, no se ha desarrollado
aún un tratamiento estándar. En general, las personas
son tratadas según los programas convencionales de pérdida
de peso para la obesidad, los cuales prestan poca atención al
consumo excesivo alimentario (aun cuando del 10 al 20 por ciento de
las personas que están en estos programas tienen dicho trastorno).
En general, estas personas aceptan esta situación porque les
preocupa más su obesidad que sus excesos alimentarios.
Se están desarrollando tratamientos específicos
para este trastorno, basados en el tratamiento de la bulimia nerviosa;
éstos incluyen psicoterapia y fármacos (antidepresivos
e inhibidores del apetito). Aunque ambos tratamientos son razonablemente
eficaces en el control de la ingestión excesiva de comida, la
psicoterapia parece ser más eficaz a largo plazo.
