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CAPITULO 25
Hipertensión arterial

La hipertensión arterial es generalmente una afección sin síntomas en la que la elevación anormal de la presión dentro de las arterias aumenta el riesgo de trastornos como un ictus, la ruptura de un aneurisma, una insuficiencia cardíaca, un infarto de miocardio y lesiones del riñón.

La palabra hipertensión sugiere tensión excesiva, nerviosismo o estrés. Sin embargo, en términos médicos, la hipertensión se refiere a un cuadro de presión arterial elevada, independientemente de la causa. Se la llama "el asesino silencioso" porque, generalmente, no causa síntomas durante muchos años (hasta que lesiona un órgano vital).

La hipertensión arterial afecta a muchos millones de personas con marcada diferencia según el origen étnico. Por ejemplo, en los Estados Unidos en donde afecta a más de 50 millones de personas, el 38 por ciento de los adultos negros sufre de hipertensión, en comparación con el 29 por ciento de blancos. Ante un nivel determinado de presión arterial, las consecuencias de la hipertensión son más graves en las personas de etnia negra.

En los países desarrollados, se estima que solamente se diagnostica este trastorno en dos de cada tres individuos que lo padecen, y de ellos, sólo alrededor del 75 por ciento recibe tratamiento farmacológico, y éste es adecuado sólo en el 45 por ciento de los casos.

Cuando se toma la presión arterial, se registran dos valores. El más elevado se produce cuando el corazón se contrae (sístole); el más bajo corresponde a la relajación entre un latido y otro (diástole). La presión arterial se transcribe como la presión sistólica seguida de una barra y, a continuación, la presión diastólica (por ejemplo, 120/80 mm Hg [milímetros de mercurio]). Esta medición se leería como "ciento veinte ochenta".

La presión arterial elevada se define como una presión sistólica en reposo superior o igual a 140 mm Hg, una presión diastólica en reposo superior o igual a 90 mm Hg, o la combinación de ambas. En la hipertensión, generalmente, tanto la presión sistólica como la diastólica son elevadas.

En la hipertensión sistólica aislada , la presión sistólica es superior o igual a 140 mm Hg, pero la diastólica es menor de 90 mm Hg (es decir, esta última se mantiene normal).

La hipertensión sistólica aislada es siempre más frecuente en la edad avanzada. Casi en todas las personas la presión arterial aumenta con la edad, con una presión sistólica que aumenta hasta los 80 años por lo menos y una presión diastólica que aumenta hasta los 55 a 60 años, para luego estabilizarse e incluso descender.

La hipertensión maligna es una presión arterial muy elevada, que si no es tratada, suele provocar la muerte en un período de 3 a 6 meses. Es bastante rara y se produce solamente en alrededor de una de cada 200 personas con hipertensión arterial, aunque los índices de frecuencia muestran variaciones en función de diferencias étnicas (mayor frecuencia en pacientes de raza negra), de sexo (siendo más frecuente en los varones) y de condición socioeconómica (con mayor incidencia en pacientes de clase baja). La hipertensión maligna es una urgencia médica.

Control de la presión arterial

La elevación de la presión en las arterias puede deberse a varios mecanismos. Por ejemplo, el corazón puede bombear con más fuerza y aumentar el volumen de sangre que expulsa con cada latido. Otra posibilidad es que las grandes arterias pierdan su flexibilidad normal y se vuelvan rígidas, de modo que no puedan expandirse cuando el corazón bombea sangre a través de ellas. Por esta razón, la sangre proveniente de cada latido se ve forzada a pasar por un espacio menor al normal y la presión aumenta. Esto es lo que sucede en los ancianos cuyas paredes arteriales se han vuelto gruesas y rígidas debido a la arteriosclerosis. La presión arterial se incrementa de forma similar en la vasoconstricción (cuando las minúsculas arterias [arteriolas] se contraen temporalmente por la estimulación de los nervios o de las hormonas circulantes). Por último, la presión arterial puede aumentar si se incrementa el aporte de líquidos al sistema circulatorio. Esta situación se produce cuando los riñones funcionan mal y no son capaces de eliminar suficiente sal y agua. El resultado es que el volumen de sangre aumenta y, en consecuencia, aumenta la presión arterial.

Por el contrario, si la función de bombeo del corazón disminuye, si las arterias están dilatadas o si se pierde líquido del sistema, la presión desciende. Las modificaciones de estos factores están regidas por cambios en el funcionamiento renal y en el sistema nervioso autónomo (la parte del sistema nervioso que regula varias funciones del organismo de forma automática).

El sistema nervioso simpático, que forma parte del sistema nervioso autónomo, es el responsable de aumentar temporalmente la presión arterial cuando el organismo reacciona frente a una amenaza. El sistema nervioso simpático incrementa la frecuencia y la fuerza de los latidos cardíacos. También produce una contracción de la mayoría de las arteriolas, pero en cambio dilata las de ciertas zonas, como las de los músculos, donde es necesario un mayor suministro de sangre. Además, el sistema nervioso simpático disminuye la eliminación de sal y agua por el riñón y, en consecuencia, aumenta el volumen de sangre. Así mismo, produce la liberación de las hormonas adrenalina (epinefrina) y noradrenalina (norepinefrina), que estimulan el corazón y los vasos sanguíneos.

Por otro lado, los riñones controlan la presión arterial de varios modos. Si la presión arterial se eleva, aumenta la eliminación de sal y agua, lo que hace descender el volumen de sangre y normaliza la presión arterial. A la inversa, si la

Regulación de la presión arterial: el sistema renina-angiotensina-aldosterona Cuando disminuye la presión arterial (1) se libera renina (una enzima renal). La renina (2) a su vez activa la angiotensina (3), una hormona que contrae las paredes musculares de las arterias pequeñas (arteriolas) y, en consecuencia, aumenta la presión arterial. La angiotensina también estimula la secreción de la hormona aldosterona de la glándula suprarrenal (4), provoca la retención de sal (sodio) en los riñones y la eliminación de potasio. Como el sodio retiene agua, se expande el volumen de sangre y aumenta la presión arterial.

presión arterial disminuye, los riñones reducen la eliminación de sal y agua; en consecuencia, el volumen sanguíneo aumenta y la presión arterial retorna a sus valores normales. Los riñones también pueden incrementar la presión arterial secretando una enzima denominada renina, que estimula la secreción de una hormona llamada angiotensina que, a su vez, desencadena la liberación de aldosterona.

Dado que los riñones son importantes para controlar la presión arterial, muchas enfermedades y anomalías renales elevan la presión arterial. Por ejemplo, un estrechamiento de la arteria que alimenta a uno de los riñones (estenosis de la arteria renal) puede causar hipertensión. Así mismo, inflamaciones renales de varios tipos y la lesión de uno o ambos riñones también causan efectos similares.

Siempre que por cualquier causa se produzca un aumento de la presión arterial, se desencadena un mecanismo compensatorio que la neutraliza y mantiene la presión en unos niveles normales. Por tanto, un incremento del volumen de sangre bombeada por el corazón que tiende a aumentar la presión arterial, hace que los vasos sanguíneos se dilaten y que los riñones aumenten la eliminación de sal y agua, lo que tiende a reducir la presión arterial. Sin embargo, en caso de arteriosclerosis, las arterias se vuelven rígidas y no pueden dilatarse, por lo que la presión arterial no desciende a sus niveles normales. Las alteraciones arterioscleróticas en los riñones pueden alterar su capacidad para eliminar sal y agua, lo cual tiende a aumentar la presión arterial.

Causas

En aproximadamente el 90 por ciento de las personas con presión arterial elevada, la causa es desconocida. Tal situación se denomina hipertensión esencial o primaria. La hipertensión esencial puede tener más de una causa. Probablemente, una combinación de diversos cambios en el corazón y en los vasos sanguíneos produce la subida de la presión arterial.

Cuando la causa es conocida, la afección se denomina hipertensión secundaria. Entre el 5 y el 10 por ciento de los casos de hipertensión arterial tienen como causa una enfermedad renal. Entre el uno y el dos por ciento tienen su origen en un trastorno hormonal o en el uso de ciertos fármacos como los anticonceptivos orales (píldoras para el control de la natalidad). Una causa poco frecuente de hipertensión arterial es el feocromocitoma, un tumor de las glándulas suprarrenales que secreta las hormonas adrenalina y noradrenalina.

La obesidad, un hábito de vida sedentario, el estrés y el consumo excesivo de alcohol o de sal probablemente sean factores de riesgo en la aparición de la hipertensión arterial en personas que poseen una sensibilidad hereditaria. El estrés tiende a hacer que la presión arterial aumente temporalmente, pero, por lo general, retorna a la normalidad una vez que ha desaparecido. Esto explica la "hipertensión de bata blanca", en la que el estrés causado por una visita al consultorio del médico hace que la presión arterial suba lo suficiente como para que se haga el diagnóstico de hipertensión en alguien que, en otros momentos, tendría una presión arterial normal. Se cree que en las personas propensas, estos breves aumentos en la presión arterial causan lesiones que, finalmente, provocan una hipertensión arterial permanente, incluso cuando el estrés desaparece. Sin embargo, esta teoría de que los aumentos transitorios de la presión arterial puedan dar lugar a una presión elevada de forma permanente no ha sido demostrada.

Síntomas

Habitualmente, la hipertensión arterial es asintomática, a pesar de la coincidencia en la aparición de ciertos síntomas que mucha gente considera (erróneamente) asociados a la misma: cefaleas, hemorragias nasales, vértigo, enrojecimiento facial y cansancio.

Aunque las personas con una presión arterial elevada pueden tener estos síntomas, también pueden aparecer con la misma frecuencia en individuos con una presión arterial normal.

En caso de hipertensión arterial grave o de larga duración que no recibe tratamiento, los síntomas como cefaleas, fatiga, náuseas, vómitos, disnea, desasosiego y visión borrosa se producen por lesiones en el cerebro, los ojos, el corazón y los riñones. Algunas veces, las personas con hipertensión arterial grave desarrollan somnolencia e incluso coma por edema cerebral (acumulación anormal de líquido en el cerebro). Este cuadro, llamado encefalopatía hipertensiva, requiere un tratamiento urgente.

Diagnóstico

La presión arterial se determina después de que la persona haya estado sentada o acostada durante 5 minutos. Una lectura de 140 /90 mm Hg o más es considerada alta, pero el diagnóstico no se puede basar en una sola medición. A veces, incluso varias determinaciones elevadas no son suficientes para efectuar el diagnóstico. Cuando se registra una medición inicial elevada, debe determinarse de nuevo y luego dos veces más en días diferentes, para asegurarse de que la hipertensión persiste. Las lecturas no sólo indican la presencia de hipertensión arterial sino que también permiten clasificar su gravedad.

Cuando se ha establecido el diagnóstico de hipertensión arterial, habitualmente se valoran sus efectos sobre los órganos principales, sobre todo los vasos sanguíneos, el corazón, el cerebro y los riñones. La retina (la membrana sensible a la luz que recubre la superficie interna de la parte posterior del ojo) es el único lugar donde se pueden observar directamente los efectos de la hipertensión arterial sobre las arteriolas. Se cree que los cambios en la retina son similares a los de los vasos sanguíneos de cualquier otra parte del organismo, como los riñones. Para examinar la retina, se emplea un oftalmoscopio (un instrumento que permite visualizar el interior del ojo). El grado de deterioro de la retina (retinopatía) permite clasificar la gravedad de la hipertensión arterial.

Los cambios en el corazón (particularmente una dilatación debido al incremento de trabajo requerido para bombear sangre a una presión elevada) se detectan con un electrocardiograma y una radiografía de tórax. En las fases iniciales, es más útil el ecocardiograma (una prueba que utiliza ultrasonidos para obtener una imagen del corazón). Un ruido anómalo, denominado el cuarto ruido cardíaco, que se ausculta con un fonendoscopio, es una de las primeras

Medición de la presión arterial

alteraciones cardíacas causadas por la hipertensión.

Las lesiones iniciales del riñón se detectan mediante un examen de la orina. La presencia de células sanguíneas y albúmina (un tipo de proteína) en la orina, por ejemplo, puede indicar la presencia de tal afección.

Así mismo, es necesario buscar la causa de la presión arterial elevada, sobre todo si el paciente es joven, aun cuando la causa es identificada en menos del 10 por ciento de los casos. Cuanto más elevada es la presión arterial y más joven es el paciente, más extensa debe ser la búsqueda de la causa. La evaluación incluye radiografías y estudios de los riñonescon isótopos radiactivos, una radiografía de tórax y determinaciones de ciertas hormonas en la sangre y en la orina.

Para detectar un problema renal, se toma como punto de partida la historia clínica, haciendo énfasis en problemas renales previos. Durante el examen físico, se explora la zona del abdomen por encima de los riñones para detectar la presencia de dolor. Con un fonendoscopio sobre el abdomen, se intenta localizar la presencia de un ruido anormal (sonido que produce la sangre al atravesar un estrechamiento de la arteria que alimenta al riñón). Por último, se envía una muestra de orina al laboratorio para su análisis y, si es necesario, se realizan radiografías o ecografías con el fin de conocer el grado de suministro de sangre al riñón, así como otras pruebas renales.

Cuando la causa es un feocromocitoma, en la orina aparecen los productos de descomposición de las hormonas adrenalina y noradrenalina. Habitualmente, estas hormonas también producen varias combinaciones de síntomas como cefaleas intensas, ansiedad, sensación de latidos rápidos o irregulares (palpitaciones), sudor excesivo, temblor y palidez.

Otras causas raras de hipertensión arterial pueden detectarse con ciertas pruebas sistemáticas. Por ejemplo, la medición de la concentración de potasio en la sangre facilita la detección de hiperaldosteronismo y la determinación de la presión arterial en ambos brazos y piernas ayuda a detectar una coartación de la aorta.

Pronóstico

Cuando la presión arterial elevada no se trata, aumenta el riesgo de desarrollar una enfermedad cardíaca (como insuficiencia cardíaca o infarto de miocardio), una insuficiencia renal y un ictus a una temprana edad. La hipertensión arterial es el factor de riesgo más importante de ictus y es también uno de los tres principales factores de riesgo de infarto de miocardio junto con el hábito de fumar y los valores de colesterol elevados. Los tratamientos que hacen descender la presión arterial elevada disminuyen el riesgo de ictus y de insuficiencia cardíaca. También disminuye el riesgo de infarto, aunque no de forma tan clara. Menos del 5 por ciento de los pacientes con hipertensión maligna sin tratamiento sobrevive más de un año.

Clasificación de la presión arterial en los adultos
Cuando la presión sistólica y diastólica de una persona caen en categorías diferentes, se escoge la más elevada para clasificar la presión arterial. Por ejemplo, 160/92 mm Hg se clasifica como hipertensión fase 2 y 180/120 mm Hg como hipertensión fase 4.	La presión arterial óptima para minimizar el riesgo de trastornos cardiovasculares se sitúa por debajo de 120/80 mm Hg. Deben evaluarse, sin embargo, las mediciones demasiado bajas

Tratamiento

La hipertensión esencial no tiene curación, pero el tratamiento previene las complicaciones. Debido a que la presión arterial elevada en sí misma no produce síntomas, el médico trata de evitar los tratamientos incómodos, molestos o que interfieran con los hábitos de vida. Antes de prescribir la administración de fármacos, es recomendable aplicar medidas alternativas.

En caso de sobrepeso y presión arterial elevada, se aconseja reducir el peso hasta su nivel ideal. Así mismo, son importantes los cambios en la dieta en personas con diabetes, que son obesas o que tienen valores de colesterol altos, para mantener un buen estado de salud cardiovascular en general. Si se reduce el consumo de sodio a menos de 2,3 gramos o de cloruro de sodio a menos de 6 gramos al día (manteniendo un consumo adecuado de calcio, magnesio y potasio) y se reduce el consumo diario de alcohol a menos de 750 mililitros de cerveza, 250 mililitros de vino, o 65 mililitros de whisky, puede que no sea necesario el tratamiento farmacológico. Es también muy útil hacer ejercicios aeróbicos moderados. Las personas con hipertensión esencial no tienen que restringir sus actividades si tienen controlada su presión arterial. Por último, los fumadores deberían dejar de fumar.Es recomendable que las personas con presión arterial elevada controlen su presión en su propio domicilio. Dichas personas probablemente estarán más dispuestas a seguir las recomendaciones del médico respecto al tratamiento. Tratamiento farmacológico

En teoría, cualquier persona con hipertensión arterial puede llegar a controlarse dado que se dispone de una amplia variedad de fármacos, pero el tratamiento tiene que ser individualizado. Además, es más eficaz cuando ambos, paciente y médico, tienen una buena comunicación y colaboran con el programa de tratamiento.

Los expertos no se han puesto de acuerdo sobre cuánto se debe disminuir la presión arterial durante el tratamiento, o sobre cuándo y cuánto debe tratarse la hipertensión en estadio l (leve). Pero sí hay un acuerdo general sobre el hecho de que cuanto más elevada es la presión arterial, mayores son los riesgos (incluso cuando los niveles se encuentren dentro de la escala normal). Así pues, algunos expertos subrayan que cualquier aumento, aunque sea pequeño, debe ser tratado y que cuanto más se consiga descender la presión, mejor. En cambio, otros sostienen que el tratamiento de la presión arterial por debajo de un cierto nivel, puede de hecho aumentar los riesgos de infarto y muerte súbita en vez de reducirlos, sobre todo en caso de enfermedad de las arterias coronarias.

Diversos tipos de fármacos reducen la presión arterial a través de mecanismos diferentes. Por ello, algunos médicos suelen utilizar un tratamiento escalonado. Se inicia con un fármaco al cual se agregan otros cuando es necesario. Así mismo, también puede realizarse una aproximación secuencial: se prescribe un fármaco y, si no es eficaz, se interrumpe y se administra otro. Al elegir el fármaco, se consideran factores como la edad, el sexo y la etnia del paciente, el grado de gravedad de la hipertensión, la presencia de otros trastornos, como diabetes o valores elevados de colesterol, los efectos secundarios probables (que varían de un fármaco a otro) y los costos de los fármacos y de las pruebas necesarias para controlar su seguridad.

Principales “órganos blanco” de la hipertensión arterial Los principales “órganos blanco” son el cerebro, el corazón, las grandes arterias y los riñones. El examen adecuado de la retina por medio de un oftalmoscopio permite observar cambios secundarios a la hipertensión.

Habitualmente, los pacientes toleran bien los fármacos antihipertensivos que se les prescriben. Pero cualquier fármaco antihipertensivo puede provocar efectos secundarios. De modo que si éstos aparecen, se debería informar de ello al médico para que ajuste la dosis o cambie el fármaco.

Los diuréticos tiacídicos con frecuencia son el primer fármaco que se administra para tratar la hipertensión. Los diuréticos ayudan a los riñones a eliminar sal y agua y disminuyen el volumen de líquidos en todo el organismo, reduciendo de ese modo la presión arterial. Los diuréticos también dilatan los vasos sanguíneos. Debido a que provocan una pérdida de potasio por la orina, a veces se deben suministrar conjuntamente suplementos de potasio o fármacos que retengan potasio. Estos fármacos son particularmente útiles en personas de etnia negra, de edad avanzada, en obesos y en personas que padecen insuficiencia cardíaca o renal crónica.

Los bloqueadores adrenérgicos (un grupo de fármacos que incluyen los bloqueadores alfa, los betabloqueadores y el bloqueador alfa-beta labetalol) bloquean los efectos del sistema nervioso simpático, el sistema que responde rápidamente al estrés aumentando la presión arterial.

Los bloqueadores adrenérgicos más utilizados, los betabloqueadores, son especialmente útiles en los individuos de etnia blanca, las personas jóvenes y las que han sufrido un infarto de miocardio o que tienen ritmos cardíacos acelerados, angina de pecho o migraña.

Los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina disminuyen la presión arterial dilatando las arterias. Son en especial útiles en los individuos blancos, las personas jóvenes, en las que padecen insuficiencia cardíaca, en las que presentan proteínas en la orina debido a una enfermedad renal crónica o una enfermedad renal por la diabetes y en los varones que presentan impotencia como resultado de un efecto secundario producido por la ingestión de otro fármaco.

Los bloqueadores de la angiotensina II disminuyen la presión arterial a través de un mecanismo similar (pero más directo) al de los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina. Debido al modo en que actúan, los bloqueadores de la angiotensina II parecen causar menos efectos secundarios.

Los antagonistas del calcio provocan la dilatación de los vasos sanguíneos por un mecanismo completamente diferente. Son particularmente útiles en las personas de etnia negra, de edad avanzada y las que padecen de angina de pecho (dolor de pecho), de ciertos tipos de arritmias o de migraña. Informes recientes sugieren que la administración de antagonistas del calcio de acción corta aumenta el riesgo de muerte por infarto, pero no hay estudios que sugieran dicho efecto para los antagonistas del calcio de acción prolongada.

Los vasodilatadores directos dilatan los vasos sanguíneos a través de otro mecanismo. Un fármaco de esta clase casi nunca se utiliza solo; es más, suele utilizarse como un segundo fármaco cuando el otro solo no disminuye suficientemente la presión arterial.

Las urgencias hipertensivas , como por ejemplo la hipertensión maligna, requieren una disminución rápida de la presión arterial. Existen diversos fármacos que disminuyen la presión arterial con rapidez; la mayoría se administra por vía intravenosa. Estos fármacos comprenden el diazóxido, el nitroprusiato, la nitroglicerina y el labetalol. La nifedipina, un antagonista del calcio, es de muy rápida acción y se administra por vía oral; sin embargo, puede causar hipotensión, de modo que es necesario controlar rigurosamente sus efectos.

Tratamiento de la hipertensión secundaria

El tratamiento de la hipertensión secundaria depende de la causa del aumento de la presión arterial. El tratamiento de una enfermedad renal puede, a veces, normalizar la presión arterial o al menos reducirla, de modo que en este último caso el tratamiento farmacológico sea más eficaz. Una arteria obstruida que llega al riñón puede dilatarse mediante la inserción de un catéter con un balón que luego se infla. También puede solucionarse mediante un cirugía derivativa del segmento estrechado; con frecuencia este tipo de cirugía cura la hipertensión. Los tumores que provocan hipertensión arterial, como los feocromocitomas, en general pueden extirparse quirúrgicamente.