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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
CAPITULO 19
Valvulopatías
El corazón tiene cuatro cavidades: dos pequeñas
superiores o aurículas, y dos grandes cavidades inferiores o
ventrículos. Cada ventrículo posee una válvula
de entrada y otra de salida por las que la sangre sólo puede
circular en una dirección. La válvula tricúspide
se abre desde la aurícula derecha hacia el interior del ventrículo
derecho y la pulmonar desde el ventrículo derecho hacia el interior
de las arterias pulmonares. La válvula mitral se abre desde la
aurícula izquierda hacia el interior del ventrículo izquierdo,
mientras que la aórtica se abre desde el ventrículo izquierdo
al interior de la aorta.
El mal funcionamiento de las válvulas cardíacas
puede deberse a que se escape sangre por ellas (regurgitación
o insuficiencia valvular) o a que no se abran adecuadamente (estenosis
valvular). Cada trastorno puede alterar gravemente la capacidad de bombeo
del corazón. En ocasiones, una misma válvula puede tener
ambos problemas.
Insuficiencia de la válvula
mitral
La insuficiencia de la válvula mitral
(incompetencia mitral) es el flujo retrógrado de sangre por la
válvula mitral, que no cierra bien cada vez que el ventrículo
izquierdo se contrae.
Cuando el ventrículo izquierdo bombea la
sangre desde el corazón hacia dentro de la aorta, algo de sangre
retrocede a la aurícula izquierda, con lo que aumentan el volumen
y la presión en esta cavidad. Esta situación hace que
aumente la presión en los vasos que llevan la sangre de los pulmones
al corazón y, en consecuencia, se acumula líquido (congestión)
en los pulmones.
Hace años, la fiebre reumática solía
ser la causa más frecuente de insuficiencia mitral. Pero, en
la actualidad, la fiebre reumática es rara en los países
donde se ha desarrollado una buena medicina preventiva. Así,
por ejemplo, en esos países, el uso de antibióticos para
tratar las infecciones estreptocócicas de la garganta evita que
aparezca esta enfermedad, de modo que actualmente la fiebre reumática
sólo es una causa frecuente de insuficiencia mitral entre los
ancianos que no pudieron beneficiarse de los antibióticos adecuados
durante su juventud. Sin embargo, en los países que no disponen
de una medicina preventiva suficientemente desarrollada, la fiebre reumática
es todavía frecuente y, por tanto, es una causa frecuente de
insuficiencia mitral.
En muchos países desarrollados, por ejemplo,
una de las causas más frecuentes de insuficiencia mitral es el
infarto de miocardio, que puede causar lesiones graves a las estructuras
de soporte de la válvula. Otra causa frecuente es la degeneración
mixomatosa, una afección en la que la válvula va debilitándose
progresivamente hasta volverse demasiado blanda.
Estenosis y regurgitación
Las válvulas cardíacas pueden
funcionar mal sea por no abrirse adecuadamente (estenosis) o
por permitir filtraciones (regurgitación). Estas imágenes
ilustran los dos problemas en la válvula mitral, si bien
ambos pueden manifestarse también en las otras válvulas
cardíacas.
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Síntomas
La insuficiencia mitral moderada puede ser
asintomática. El trastorno puede identificarse sólo si
el médico, auscultando con un fonendoscopio, oye un soplo cardíaco
característico causado por el retroceso de la sangre hacia el
interior de la aurícula izquierda cuando el ventrículo
izquierdo se contrae.
Debido a que el ventrículo izquierdo tiene
que bombear más sangre para compensar el flujo retrógrado
a la aurícula izquierda, se dilata gradualmente para incrementar
la fuerza de cada latido cardíaco. El ventrículo dilatado
puede causar palpitaciones (la percepción de los propios latidos
cardíacos enérgicos), sobre todo cuando la persona está
acostada sobre el lado izquierdo.
La aurícula izquierda también tiende
a dilatarse para alojar el flujo retrógrado procedente del ventrículo.
Una aurícula muy dilatada a menudo late con rapidez de un modo
desorganizado e irregular (fibrilación auricular), lo que reduce
su eficacia de bombeo. En realidad, una aurícula que fibrila
no está bombeando, sólo se estremece, y la falta de un
flujo de sangre apropiado provoca la formación de coágulos
sanguíneos. Si un coágulo se desprende puede obstruir
una arteria más pequeña y causar un ictus u otras lesiones.
La insuficiencia mitral grave reduce el flujo sanguíneo
hacia la aorta de tal modo que causa insuficiencia cardíaca y,
en consecuencia, tos, disnea de esfuerzo e hinchazón en las piernas.
Diagnóstico
La insuficiencia mitral habitualmente se identifica
por la presencia de un soplo característico (un sonido que se
ausculta con un fonendoscopio cuando el ventrículo izquierdo
se contrae).
Un electrocardiograma (ECG) y una radiografía
de tórax muestran la dilatación del ventrículo
izquierdo. El examen que proporciona mayor información es el
ecocardiograma, una técnica de obtención de imágenes
mediante ultrasonidos que permite visualizar la válvula defectuosa
y determinar la gravedad del problema.
Tratamiento
Cuando la insuficiencia es grave, la válvula
necesita ser reparada o sustituida antes de que el trastorno del ventrículo
izquierdo ya no pueda ser corregido. Se puede llevar a cabo una intervención
quirúrgica para reparar la válvula (valvuloplastia) o
para sustituirla con una mecánica o con una hecha parcialmente
con una válvula porcina. La reparación de la válvula
elimina la regurgitación o la reduce lo suficiente para que los
síntomas se vuelvan tolerables y para impedir lesiones cardíacas.
Cada método de sustitución valvular tiene sus ventajas
y sus desventajas. A pesar de que las válvulas mecánicas
generalmente son eficaces, aumentan el riesgo de coágulos sanguíneos,
por lo que se administran fármacos anticoagulantes indefinidamente
para disminuir este riesgo. Las válvulas hechas parcialmente
con válvulas de cerdo funcionan bien y no tienen el riesgo de
provocar coágulos sanguíneos, pero en cambio su duración
es menor. Cuando una válvula sustituta es defectuosa, debe reemplazarse
inmediatamente.
La fibrilación auricular también puede
requerir tratamiento. Fármacos como los betabloqueadores, la
digoxina y el verapamilo retardan la frecuencia cardíaca y ayudan
a controlar la fibrilación.
Las superficies de las válvulas cardíacas
lesionadas son propensas a sufrir infecciones graves (endocarditis infecciosa).
Cualquier persona con una válvula artificial o dañada
debería tomar antibióticos antes de un procedimiento odontológico
o quirúrgico para prevenir la infección.
Prolapso de la válvula
mitral
En el prolapso de la válvula mitral
se produce una protrusión de las valvas de la válvula
hacia el interior de la aurícula izquierda durante la contracción
ventricular, lo que puede provocar reflujo (regurgitación) de
pequeñas cantidades de sangre hacia el interior de la aurícula.
Del 2 al 5 por ciento de la población general
tiene prolapso de la válvula mitral, aunque por lo general esto
no es causa de problemas cardíacos graves.
Síntomas y diagnóstico
La mayoría de las personas con prolapso
de la válvula mitral no presenta síntomas. Otras sí
los tienen (aunque son difíciles de explicar con base sólo
en el problema mecánico), como dolor torácico, palpitaciones,
migraña, fatiga y vértigo. En algunos casos, la presión
arterial desciende por debajo del nivel normal al incorporarse; en otros,
pueden aparecer latidos cardíacos ligeramente irregulares que
causan palpitaciones (una percepción subjetiva del latido cardíaco).
La afección se diagnostica tras auscultar
un sonido característico (clic) mediante el fonendoscopio. La
regurgitación o insuficiencia se confirma si durante la contracción
ventricular se ausculta un soplo. Un ecocardiograma, una técnica
de obtención de imágenes mediante ultrasonidos, permite
observar el prolapso y determinar la gravedad de la insuficiencia.
Tratamiento
La mayoría de personas con prolapso
de la válvula mitral no precisa tratamiento. Si el corazón
late demasiado rápido, se administra un betabloqueador para retardar
la frecuencia cardíaca y reducir las palpitaciones y el resto
de síntomas.
Si hay regurgitación, la persona debería
tomar antibióticos antes de someterse a procedimientos odontológicos
o quirúrgicos, debido al riesgo de que las bacterias liberadas
durante tales procedimientos infecten la válvula cardíaca.
Estenosis de la válvula
mitral
La estenosis de la válvula mitral es
un estrechamiento de la abertura de la válvula mitral que aumenta
la resistencia al flujo de la corriente sanguínea desde la aurícula
izquierda al ventrículo izquierdo.
La estenosis mitral es casi siempre el resultado
de la fiebre reumática. En los países que cuentan con
servicios sanitarios y asistenciales con capacidad para mantener las
medidas preventivas adecuadas, la estenosis mitral es rara actualmente,
a excepción de personas de edad avanzada que sufrieron fiebre
reumática durante la niñez. En países con una estructura
sanitaria insuficiente, la fiebre reumática es frecuente y provoca
estenosis en adultos, jóvenes y algunas veces en niños.
Cuando la fiebre reumática es la causa de la estenosis de la
válvula mitral, las delgadas láminas (valvas) que componen
la válvula se fusionan de forma parcial.
La estenosis mitral también puede ser congénita.
Los niños que nacen con este trastorno rara vez viven más
de 2 años, a menos que se practique una intervención quirúrgica.
Un mixoma (un tumor benigno que aparece en la aurícula izquierda)
o un coágulo pueden obstruir la corriente sanguínea en
la válvula mitral y producir efectos similares a la estenosis.
Síntomas y diagnóstico
Si la estenosis es grave, el aumento de presión
en la aurícula izquierda y en las venas de los pulmones provoca
insuficiencia cardíaca y, por consiguiente, se acumula líquido
en los pulmones (edema pulmonar). Si una mujer con estenosis grave de
la válvula mitral queda embarazada, la insuficiencia cardíaca
se desarrolla con rapidez. Por otro lado, la insuficiencia cardíaca
se asocia a la fatiga y a una dificultad para respirar. Al principio,
la falta de respiración se produce sólo durante la actividad
física, pero progresivamente los síntomas ocurren incluso
durante el reposo. En algunos casos, la respiración adecuada
sólo se consigue cuando el paciente está sentado o medio
recostado sobre un par de almohadas. Un tono morado en las mejillas
sugiere que una persona padece una estenosis de la válvula mitral.
La hipertensión en las venas pulmonares puede hacer que éstas
o los capilares se rompan y se produzca una hemorragia en los pulmones,
ya sea poco importante o masiva. Por último, el aumento de tamaño
de la aurícula izquierda puede causar una fibrilación
auricular (un latido rápido e irregular).
Con el fonendoscopio se puede escuchar un soplo
característico cuando la sangre pasa desde la aurícula
izquierda a través de la válvula estrechada. A diferencia
de una válvula normal, que se abre silenciosamente, esta válvula
produce un sonido similar a un chasquido cada vez que se abre para permitir
el flujo de sangre de la aurícula al ventrículo izquierdo.
El diagnóstico se confirma con un electrocardiograma, una radiografía
de tórax que muestra una aurícula ensanchada o con un
ecocardiograma (una técnica de obtención de imágenes
mediante ultrasonidos). Algunas veces es necesario un cateterismo cardíaco
para determinar la extensión y características de la obstrucción.
Prevención y
tratamiento
La estenosis mitral sólo se puede prevenir
evitando la aparición de la fiebre reumática, una enfermedad
infantil que en ocasiones se manifiesta después de una infección
estreptocócica no tratada de la garganta.
La administración de fármacos como
los betabloqueadores, la digoxina y el verapamilo retardan el ritmo
del corazón y controlan la fibrilación auricular. Si aparece
insuficiencia cardíaca, la digoxina también fortalece
los latidos. Los diuréticos reducen la presión de la sangre
en los pulmones al disminuir el volumen de sangre en circulación.
Si el tratamiento farmacológico no reduce
los síntomas, es necesario reparar o reemplazar la válvula.
Se puede dilatar la abertura de la válvula mediante un procedimiento
denominado valvuloplastia. En este procedimiento, se introduce por vía
intravenosa un catéter con un globo en la punta dentro del corazón.
Una vez situado en la válvula, el globo se infla y se separan
los bordes de la misma en el lugar donde se habían fusionado.
Las valvas también se pueden separar mediante una operación;
si la válvula está demasiado lesionada, puede reemplazarse
quirúrgicamente por una válvula mecánica u otra
de origen porcino.
En caso de estenosis de la válvula mitral,
se administran antibióticos a título preventivo antes
de cualquier procedimiento dental o quirúrgico, para reducir
el riesgo de una infección de la válvula.
Insuficiencia de la válvula
aórtica
La regurgitación de la válvula
aórtica (insuficiencia aórtica, incompetencia aórtica)
es el reflujo de sangre a través de la misma cada vez que el
ventrículo izquierdo se relaja.
Las causas más frecuentes, en general, solían
ser la fiebre reumática y la sífilis, pero en la actualidad,
en los países desarrollados que cuentan con una estructura sanitaria
adecuada, estas causas son muy raras gracias al uso frecuente de los
antibióticos. En los lugares con una insuficiente estructura
sanitaria, las lesiones provocadas por la fiebre reumática son
aún habituales. Aparte de estas infecciones, la causa más
frecuente de insuficiencia de la válvula aórtica es el
debilitamiento del tejido, habitualmente fibroso y resistente, de la
válvula (degeneración mixoide), un defecto congénito
u otros factores desconocidos. La degeneración mixoide es un
trastorno hereditario del tejido conjuntivo que debilita el tejido valvular
del corazón, lo que hace que se ablande y en raras ocasiones
incluso se produce su rotura. Otras causas son una infección
bacteriana o una lesión. Cerca del 2 por ciento de los niños
y el 1 por ciento de las niñas nacidos con dos valvas en lugar
de tres, puede desarrollar insuficiencia aórtica leve.
Síntomas y diagnóstico
La insuficiencia aórtica leve no produce
otro síntoma más que un característico soplo en
el corazón, que se ausculta con un fonendoscopio cada vez que
el ventrículo izquierdo se relaja. Cuando la regurgitación
de sangre es grave, el ventrículo izquierdo recibe cada vez un
mayor flujo de sangre, que conduce a un aumento de su tamaño
y, finalmente, provoca una insuficiencia cardíaca. Ésta
produce disnea al hacer esfuerzos o cuando la persona está acostada,
sobre todo durante la noche.
Por el contrario, en posición sentada se
favorece que el líquido drene de la parte superior de los pulmones
y la respiración vuelve a normalizarse. La persona puede también
percibir palpitaciones (una sensación de fuertes latidos) debido
a que las contracciones del ventrículo agrandado deben ser más
fuertes. En algunos casos aparece angina de pecho, especialmente durante
la noche.
El diagnóstico se efectúa por la auscultación
del característico soplo del corazón, además de
otras señales de regurgitación de la válvula aórtica
durante el examen físico (como ciertas anomalías en el
pulso) y de la presencia de una dilatación del corazón
en la radiografía de tórax. Un electrocardiograma puede
mostrar los cambios en el ritmo del corazón y signos de aumento
del tamaño del ventrículo izquierdo. El ecocardiograma
puede permitir ver la válvula lesionada y poner de manifiesto
la gravedad del problema.
Tratamiento
Para prevenir cualquier infección de
la válvula lesionada se administran antibióticos antes
de cualquier procedimiento dental o quirúrgico. Este tipo de
precaución se debe tomar también con la insuficiencia
aórtica leve.
Un paciente que desarrolle síntomas de insuficiencia
cardíaca tendría que ser operado antes de que el ventrículo
izquierdo se deteriore de forma irreversible. En las semanas previas
a la cirugía, la insuficiencia cardíaca se trata con digoxina
y con los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina u otro
fármaco que dilate las venas y reduzca el trabajo del corazón.
Por lo general, la válvula es reemplazada por una válvula
mecánica o por una válvula porcina.
Estenosis de la válvula
aórtica
La estenosis de la válvula aórtica
es una reducción de la abertura de la válvula aórtica
que aumenta la resistencia al paso del flujo de sangre del ventrículo
izquierdo a la aorta.
En Norteamérica y Europa Occidental, la estenosis
de la válvula aórtica es una enfermedad que aparece principalmente
en la vejez como resultado del desarrollo de cicatrices de la válvula
y de la acumulación de calcio en sus valvas. Cuando se debe a
esta causa, la estenosis aórtica se inicia después de
los 60 años, pero no produce síntomas hasta los 70 u 80.
Puede también ser provocada por una fiebre reumática contraída
en la infancia. En este caso, la estenosis aórtica se asocia
a una enfermedad de la válvula mitral, ya sea en forma de estenosis,
regurgitación o ambas simultáneamente.
En los más jóvenes, la causa más
frecuente es un defecto congénito. La estrechez de la válvula
aórtica puede ser asintomática en la infancia, aunque
causa trastornos con el paso del tiempo. La válvula permanece
del mismo tamaño, mientras que el corazón se agranda y
trata de bombear grandes cantidades de sangre por esta pequeña
válvula. La válvula puede tener dos valvas (aorta bivalva)
en vez de tres como sucede normalmente, o presentar una forma anormal
en embudo. Con el paso de los años, la abertura de este tipo
de válvulas se hace difícil porque se vuelve rígida
y estrecha por la acumulación de depósitos de calcio.
Síntomas y diagnóstico
Al tiempo que el ventrículo izquierdo
intenta bombear suficiente sangre a través de la válvula
aórtica estrecha, su pared se va engrosando, lo que provoca un
aumento de las necesidades de sangre procedente de las arterias coronarias.
Finalmente, el aporte de sangre es insuficiente y, en consecuencia,
aparece angina de pecho al realizar un esfuerzo. Este aporte insuficiente
puede lesionar el músculo cardíaco, de tal manera que
la cantidad de sangre que sale del corazón resulte inadecuada
para las necesidades del organismo. La insuficiencia cardíaca
resultante causa fatiga y disnea de esfuerzo. Una persona con estenosis
aórtica grave puede desmayarse al hacer un esfuerzo porque el
estrechamiento de la válvula impide al ventrículo bombear
suficiente sangre a las arterias de los músculos, las cuales
se han dilatado para aceptar más sangre rica en oxígeno.
El diagnóstico se realiza a partir de la
auscultación de un soplo característico del corazón
mediante un fonendoscopio, así como las anormalidades en el pulso
y en el electrocardiograma, y un engrosamiento de las paredes del corazón
en una radiografía de tórax. En caso de angina de pecho,
disnea o desmayos, se realiza un ecocardiograma (una imagen del corazón
mediante ultrasonidos) y posiblemente un cateterismo cardíaco
para identificar la causa y determinar la gravedad de la estenosis.
Tratamiento
En cualquier adulto que padezca desmayos,
angina de pecho y disnea de esfuerzo causados por una estenosis aórtica,
se debe reemplazar esta válvula quirúrgicamente, preferiblemente
antes de que aparezcan lesiones irreparables en el ventrículo
izquierdo. La válvula de recambio puede ser mecánica o
de cerdo. Cualquier persona con una sustitución valvular debe
recibir antibióticos antes de someterse a cualquier procedimiento
dental o quirúrgico para evitar una posible infección.
En niños, si la estenosis es grave la operación
se debe realizar incluso antes de que aparezcan los síntomas.
Es importante empezar el tratamiento de forma precoz, ya que puede producirse
una muerte súbita antes de que aparezcan los síntomas.
Para los niños, se recurre a la reparación de la válvula
mediante intervención quirúrgica y a la valvuloplastia
(introducción en la válvula de un catéter con un
balón en el extremo, que luego se infla para agrandar la abertura)
como alternativa segura y eficaz al recambio de la válvula. La
valvuloplastia también se utiliza en los pacientes ancianos debilitados
que no pueden ser sometidos a una intervención quirúrgica,
aunque la estenosis pueda desarrollarse de nuevo. Aun así, el
recambio valvular es, por lo general, el tratamiento de elección
para los adultos de todas las edades y además, el pronóstico
es excelente.
Insuficiencia de la válvula
tricúspide
La insuficiencia de la válvula tricúspide
(incompetencia tricuspídea) consiste en el escape retrógrado
de la sangre a través de la válvula tricúspide
cada vez que el ventrículo derecho se contrae.
En la insuficiencia tricuspídea, cuando el
ventrículo derecho se contrae, no sólo expulsa la sangre
hacia los pulmones, sino que también pasa una cierta cantidad
a la aurícula derecha a través de la válvula. Esta
filtración a través de la válvula aumenta la presión
en la aurícula derecha y provoca su dilatación. Esta presión
alta se transmite hacia las venas que desembocan en la aurícula
y, a consecuencia de ello, se produce una resistencia a la llegada de
la sangre que proviene del organismo y se dirige hacia el corazón.
La causa más frecuente de insuficiencia tricuspídea
es la resistencia a la salida del flujo sanguíneo del ventrículo
derecho provocada por una grave enfermedad pulmonar o un estrechamiento
de la válvula pulmonar (estenosis de la válvula pulmonar).
Como mecanismo de compensación, el ventrículo derecho
se ensancha para bombear con más fuerza y la abertura de la válvula
se dilata.
Síntomas y diagnóstico
Aparte de algunos síntomas inespecíficos,
como son la debilidad y la fatiga provocadas por la escasa cantidad
de sangre que sale del corazón, los únicos síntomas
que habitualmente se presentan son molestias en la parte superior derecha
del abdomen, debido a un agrandamiento del hígado, y pulsaciones
en el cuello; todo ello es resultado del flujo retrógrado de
la sangre desde el corazón hacia las venas. La dilatación
de la aurícula derecha puede provocar una fibrilación
(latidos rápidos e irregulares). Por último, aparece una
insuficiencia cardíaca y se produce retención de líquidos,
sobre todo en las piernas.
El diagnóstico se basa en la historia clínica
de la persona, en una exploración física, un electrocardiograma
y una radiografía de tórax. El reflujo de sangre a través
de la válvula origina un soplo que se ausculta con un fonendoscopio.
Un ecocardiograma proporciona una imagen de la regurgitación
y valora la magnitud de la misma.
Tratamiento
Generalmente, la insuficiencia tricuspídea
requiere muy poco o ningún tratamiento. Pero la enfermedad subyacente
de los pulmones o la enfermedad de la válvula pulmonar sí
que lo precisan. Los trastornos como las arritmias y la insuficiencia
cardíaca habitualmente se tratan sin practicar ninguna intervención
quirúrgica sobre la válvula tricúspide.
Estenosis de la válvula
tricúspide
La estenosis de la válvula tricúspide
es un estrechamiento de la abertura de la válvula tricúspide
que obstruye el flujo de sangre de la aurícula derecha al ventrículo
derecho.
Con el paso de los años, la estenosis tricuspídea
provoca una dilatación de la aurícula derecha y un empequeñecimiento
del ventrículo derecho. Así mismo, se reduce la cantidad
de sangre que vuelve al corazón y aumenta la presión en
las venas que llevan dicha sangre.
Casi todos los casos son causados por fiebre reumática,
cada vez menos frecuente en los países desarrollados. A veces,
la causa es un tumor en la aurícula derecha, una enfermedad del
tejido conjuntivo o incluso, en raras ocasiones, un defecto congénito.
Síntomas, diagnóstico
y tratamiento
Los síntomas son leves. Pueden notarse
palpitaciones (una sensación de latidos) o un palpitar incómodo
en el cuello y la persona puede sentirse cansada. Se puede presentar
una molestia abdominal si el aumento de la presión en las venas
llega a incrementar el tamaño del hígado.
El soplo producido por la estenosis de la válvula
tricúspide se ausculta mediante un fonendoscopio. Una radiografía
de tórax puede revelar el agrandamiento de la aurícula
derecha, mientras que el ecocardiograma permite ver la estenosis y valorar
su gravedad. Por último, el electrocardiograma muestra cambios
que indican una sobrecarga de la aurícula derecha.
La estenosis tricuspídea en pocas ocasiones
es lo bastante grave como para requerir una intervención quirúrgica.
Estenosis de la válvula
pulmonar
La estenosis de la válvula pulmonar
es un estrechamiento de la abertura de la válvula pulmonar que
provoca una resistencia al paso de sangre del ventrículo derecho
a las arterias pulmonares.
Este trastorno se presenta muy pocas veces en adultos
y, generalmente, es un defecto congénito.
